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11 de marzo de 2017

Hiperuricemia asintomática. ¿tengo que prescribir un tratamiento para descender la concentración de uratos en suero?

En la práctica clínica asistimos con frecuencia a enfermos con un aumento de la concentración sérica de uratos (hiperuricemia). Ante esta situación los médicos nos planteamos una interrogante: 
¿tengo que prescribir un tratamiento para descender la concentración de uratos en suero?


Consideraciones previas:

  1. La hiperuricemia (niveles de ácido úrico por encima de 7 mg/dl en hombres y de 6 mg/dl en mujeres) tiene una prevalencia aproximada del 5% de la población general.
  2. No hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de la hiperuricemia asintomática para la prevención de la artritis gotosa, la enfermedad renal o los eventos cardiovasculares.
  3. En pacientes con hiperuricemia asintomática no se recomienda tratar con fármacos, a menos que las cifras sean muy elevadas, en tratamientos oncológicos o en presencia de excreción urinaria de ácido úrico por encima de 1.100 mg/día.
Recordando gráficamente el metabolismo del Ácido Úrico:
Actualmente, no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de la hiperuricemia asintomática para la prevención de la artritis gotosa, la enfermedad renal o los acontecimientos cardiovasculares. Los ensayos clínicos que comparan Alopurinol con placebo no muestran diferencias en la tasa de filtración glomerular, creatinina sérica o proteinuria entre el grupo Alopurinol y los pacientes no tratados, aunque son pequeños, de corta duración y presentan un alto riesgo de sesgo.

La decisión de iniciar un tratamiento hipouricemiante (p. ej. Alopurinol, Febuxostat) se tiene que evaluar individualmente en función de los beneficios y riesgos potenciales. Hay que tener en cuenta que, a veces, los niveles séricos de ácido úrico vuelven a la normalidad sin necesidad de tratamiento farmacológico, únicamente con modificaciones en el estilo de vida del paciente (pérdida de peso, disminución de la ingesta alcohólica o dieta pobre en purinas) y con la substitución del fármaco causante, cuando eso sea posible.

Existe evidencia a favor del uso del alopurinol para tratar la hiperuricemia asintomática en las siguientes situaciones:
  1. La persistencia de niveles por encima de 13 mg/dl a los hombres o de 10 mg/dl a las mujeres, porque estos valores pueden comportar un riesgo de nefrotoxicidad.
  2. Ante la presencia de excreción urinaria de ácido úrico por encima de 1.100 mg/día, porque se asocia con un incremento del riesgo de cálculos del 50%, y se puede prevenir reduciendo la excreción por debajo de 800 mg/día.
  3. En pacientes que tienen que recibir radioterapia o quimioterapia para prevenir la nefropatía por ácido úrico y otras manifestaciones del síndrome de la lisis tumoral.
El Alopurinol puede ser el desencadenante de diferentes efectos adversos, siendo los más frecuentes las erupciones cutáneas, las molestias digestivas, y las alteraciones del perfil hepático. La hipersensibilidad al Alopurinol puede producirse entre el 0,1 y el 1% de los que lo toman.

En conclusión, en pacientes con hiperuricemia asintomática no se recomienda tratar con fármacos, a menos que las cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en hombres, y 10 mg/dl en mujeres), en tratamientos oncológicos o en presencia de excreción urinaria de ácido úrico por encima de 1.100 mg/día. El tratamiento de primera elección es el Alopurinol y en casos de intolerancia o contraindicación habría que considerar el Febuxostat (No hay en Brasil).
  • Se debe evitar el ayuno prolongado.
  • Es conveniente mantener un peso adecuado.
  • Es muy importante beber abundante agua (más de 2 litros por día).
  • Se debe evitar el alcohol en todas sus formas.
  • Disminuir la ingesta de alimentos ricos en purinas.
Alopurinol: LABOPURINOL®, LOPURAX®, Zyloric®. 
Cada comprimido contiene:
Alopurinol _________________________ 100 mg o 300 mg



Iniciar con 100 mg/día (cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en hombres, y 10 mg/dl en mujeres)
Si los niveles de urato son insatisfactorios, la dosis puede ser aumentada. La dosis habitual para la gota moderada es de 200-300 mg/día; en la enfermedad avanzada, pueden ser necesarios 600-800 mg/día. La dosis habitual para la prevención de la recurrencia de cálculos de oxalato de calcio es de 200-300 mg/día. En la hiperuricemia secundaria a la quimioterapia, 600-800 mg/día, durante 2-3 días, iniciando 1-2 días antes de la quimioterapia.

Fuente:
Vinik O, Wechalekar MD, Falzon L, Buchbinder R, van der Heijde DM, Bombardier C. Treatment of asymptomatic hyperuricemia for the prevention of gouty arthritis, renal disease, and cardiovascular events: a systematic literature review J Rheumatol Suppl. 2014;92:70-4.

Bellomo G. Uric acid and crhonic kidney disease: Time to act? World J Nephrol. 2013:2(2):17-25.

Carnovale C, Venegoni M, Clementi E. Allopurinol overuse in asymptomatic hyperuricemia: a teachable moment JAMA Intern Med. 2014;174(7):1031-2.

Multinational evidence-based recommendations forthe diagnosis and management of gout: integratingsystematic literature review and expert opinion of abroad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–8. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203325