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4 de marzo de 2017

Estatinas en prevención primaria: no hay acuerdo en las recomendaciones.

BMJ, 24 de noviembre de 2016

Las estatinas son beneficiosas en pacientes con enfermedades cardiovasculares conocidas (ECV) pero no tan bien establecidas en la prevención primaria en pacientes asintomáticos. Al menos cinco guías de práctica clínica (GPC) relevantes, incluida la publicación reciente de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF), abordan este problema. Sin embargo, sus diferentes recomendaciones sugieren una considerable incertidumbre en los datos subyacentes, causando confusión tanto para los clínicos como para los pacientes.


 Las GPC comparten varios temas comunes. Los elementos esenciales para la prevención primaria incluyen un estilo de vida saludable, el tratamiento de factores de riesgo modificables y la medición de las concentraciones séricas de lípidos en pacientes mayores de 40 años. Están de acuerdo en que las estatinas son apropiadas en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, por ejemplo, personas mayores de 40 años con diabetes. Todas las directrices también recomiendan las estatinas en otros pacientes con mayor riesgo cardiovascular, pero con divergencia considerable en los detalles.
La guía de la USPSTF recomienda iniciar dosis de estatinas bajas a moderadas en adultos de 40 a 75 años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular que tengan al menos un factor de riesgo (dislipidemia, diabetes, hipertensión o tabaquismo) y un riesgo de ECV a 10 años  ≥10%. También recomienda las estatinas para pacientes seleccionados con un riesgo de ECV a 10 años de 7,5-10%. Esta guía se basó en una revisión sistemática de la evidencia publicada en revistas médicas, que incluían a más de 70.000 pacientes.
Del mismo modo, las directrices del NICE en el Reino Unido recomiendan ofrecer atorvastatina 20 mg a personas cuyo riesgo a 10 años de desarrollar enfermedad cardiovascular es ≥10%. El Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA), la Sociedad Europea de Cardiología / Sociedad Europea de Aterosclerosis (ESC/EAS) y la Sociedad Canadiense de Cardiología (CCS) también basan las recomendaciones para el tratamiento con estatinas en la puntuación obtenida en el cálculo del riesgo cardiovascular.
Pero ahí terminan las similitudes. Cada una de estas directrices utiliza un método diferente para estimar el riesgo. La USPSTF y las guías ACC/AHA usan la calculadora de riesgo de cohortes agrupadas para estimar el riesgo a 10 años de ECV, aunque hay una evidencia considerable de que este score sobrestima el riesgo y es fuertemente dependiente de la edad del paciente. La CCS usa la escala de Framingham en combinación con los niveles séricos de lípidos. La guía ESC/EAS combina la herramienta European SCORE con las concentraciones séricas de colesterol LDL y las Sociedades Británicas Conjuntas (JBS3) y el NICE utilizan la herramienta de evaluación QRISK2.
Diferentes puntajes de riesgo pueden tener sentido porque cada uno ha sido validado en la población cubierta en la pauta específica. Ninguno de los ensayos clínicos en los que se basan estas recomendaciones utilizó puntajes de riesgo como criterios de ingreso, pero un metaanálisis posterior utilizando datos individuales de pacientes mostró efectos relativos similares entre grupos de riesgo alto y alto y sugirió que las estatinas benefician a pacientes de menor riesgo. Sin embargo, esto sigue siendo controvertido.
La segunda gran diferencia entre las directrices es si se recomienda una dosis fija de estatina, como en las dos directrices de los Estados Unidos, o si el tratamiento se titula para alcanzar una meta de LDL sérico, como en las otras tres directrices. Existe una fuerte evidencia de que el beneficio está determinado por el grado de disminución de LDL. Por otro lado, el tratamiento más intensivo es más costoso, requiere más monitoreo y puede estar asociado con una mayor incidencia de diabetes. Así, la elección de un sistema de salud depende tanto de los recursos disponibles como de las consideraciones de riesgo-beneficio.
La tercera diferencia importante es en el rango de edad recomendado para la terapia con estatinas. La guía de la USPSTF se enfoca en personas de 40 a 75 años y considera que la evidencia es inadecuada para hacer recomendaciones para personas mayores de 75 años. De manera similar, las recomendaciones de ACC/AHA se aplican sólo a edades de 40 a 75 años. Por el contrario, las guías del NICE utilizan la puntuación de riesgo QRISK2 en personas hasta la edad de 84 años y considera a todas las personas mayores de 84 con riesgo cardiovascular aumentado. Las pautas europeas y canadienses no tienen límite de edad superior.
Todas las directrices hacen hincapié en la toma de decisiones compartida, pero ninguna proporciona las herramientas necesarias para tomar decisiones plenamente informadas. Si realmente estamos comprometidos a informar a los clínicos y pacientes, necesitamos herramientas interactivas integradas en el expediente médico electrónico que sean accesibles, fáciles de usar y ofrezcan pantallas gráficas individualizadas de beneficios y daños absolutos en formatos multicapa.
Hay mucho que todavía no sabemos. Muchos pacientes en la práctica clínica no coinciden con los de los ensayos clínicos; los datos son escasos para las mujeres, las personas mayores de 75 años y las poblaciones no blancas. Los ensayos clínicos son relativamente cortos, por lo que se desconocen los efectos del tratamiento con estatinas por 20-40 años. Los efectos secundarios de las estatinas parecen ser bajos, pero esto sigue siendo controvertido. Los “dispositivos inteligentes” permitirían reunir datos sobre los efectos adversos tal como los experimentan los pacientes, y no como los registran los investigadores en los ensayos clínicos. Si se confirma que los efectos secundarios son bajos, necesitamos tranquilizar a los pacientes y fomentar el cumplimiento de las estatinas.
A pesar de las imperfecciones en la base de evidencias, la investigación disponible apoya el beneficio de las estatinas para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes asintomáticos seleccionados. Lo que necesitamos ahora es claridad sobre la selección óptima del paciente y los objetivos del tratamiento. También debemos recordar que las estatinas no son la única manera de reducir el riesgo cardiovascular. Las estatinas no son un sustituto para dejar de fumar, tratar la hipertensión, mantener un peso saludable, comer una dieta saludable y hacer ejercicio regularmente.

Otto CM. Statins for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ. 24 de noviembre de 2016;355:i6334.
Disponible en: http://bit.ly/2gf3j66