Guía práctica para el uso de β-bloqueantes en pacientes con insuficiencia cardíaca debido a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

¿POR QUÉ?

El tratamiento con bloqueadores beta constituye el principal avance del tratamiento de pacientes con disminución de la fracción de expulsión. Estos fármacos interfieren con los efectos nocivos de la activación sostenida del sistema nervioso adrenérgico por antagonismo competitivo en uno o más receptores adrenérgicos (Alfa 1, Beta1 y Beta2). Aunque hay diversos beneficios potenciales al bloquear los tres receptores, la mayor parte de los efectos nocivos de la activación adrenérgica son mediados por receptores, Beta1. Cuando se administra en combinación con inhibidores de la ACE, los bloqueadores beta revierten el proceso de remodelación del ventrículo izquierdo, mejoran los síntomas del paciente, previenen la hospitalización y prolongan la vida. Por tanto, los bloqueadores beta están indicados para pacientes con HF sintomática o asintomática con disminución de la fracción de expulsión por debajo de 40 por ciento.

En varios ensayos aleatorizados y controlados importantes (es decir, USCP, CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS) se ha demostrado de forma concluyente que determinados β-bloqueantes aumentan la supervivencia, reducen las hospitalizaciones y mejoran la clase de la NYHA y la calidad de vida cuando se añaden al tratamiento convencional (diuréticos, digoxina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA]) en pacientes con insuficiencia cardíaca leve y moderada estable, y en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca grave. En el ensayo SENIORS, de diseño sustancialmente diferente al de los antedichos (pacientes mayores, algunos con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada, seguimiento más duradero) se observó que el efecto del tratamiento con nebivolol es menor, aunque es difícil hacer una comparación directa. En otro ensayo (BEST) no se demostró una reducción de la mortalidad global, pero se observó una reducción de la mortalidad de origen cardiovascular, lo que por otro lado coincide en gran medida con los estudios antedichos. En el ensayo COMET se demostró que el carvedilol fue sustancialmente más eficaz que una dosis baja de tartrato de metoprolol de corta duración (en el estudio MERIT-HF se utilizó succinato de metoprolol de acción prolongada).

A continuación, mostramos el análisis de Kaplan-Meier de la probabilidad de supervivencia en pacientes de los grupos placebo y (3-bloqueante en los estudios MERIT-HF (superior), CIBIS II (centro) y COPERNICUS (inferior). ICC, insuficiencia cardíaca crónica. (Datos tomados de The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II): A randomised trial. Lancet 353:9, 1999; Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure [MERIT-HF]. Lancet 353:2001, 1999; and Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al: Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 344:1651, 2001.)

¿EN QUIÉN Y CUÁNDO?

Indicaciones:

En principio todos los pacientes con insuficiencia cardíaca leve y moderada estable; los pacientes con insuficiencia cardíaca grave deben acudir al especialista.

Tratamiento de primera línea (junto con IECA) en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II a III de la NYHA estable; empezar cuanto antes.

Contraindicaciones:

Asma.

Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.

Precauciones/consultar con un especialista:

Insuficiencia cardíaca grave (clase IV de la NYHA).

Agravamiento actual o reciente (<4 semanas) de la insuficiencia cardíaca (p. ej., hospitalización con empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, bloqueo cardíaco o frecuencia cardíaca <60/min).

Signos persistentes de congestión, hipotensión/presión arterial baja (sistólica <90 mmHg), elevación de la presión venosa yugular, ascitis, edema periférico notable.

Deben tenerse en cuenta las siguientes posibles interacciones farmacológicas:

 Verapamilo, diltiazem (debe interrumpirse).

 Digoxina, amiodarona.

¿DÓNDE?

Fuera del hospital en pacientes estables (los pacientes con insuficiencia cardíaca grave/clase IV de la NYHA no).

No debe utilizarse en pacientes inestables hospitalizados por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

¿QUÉ β-BLOQUEANTE Y EN QUÉ DOSIS?

Medicamento	Dosis inicial	Dosis Máxima
Bisoprolol	1,25 mg una vez al día	10 mg una vez al día
Carvedilol	3,125 mg dos veces al día	25 a 50 mg dos veces al día
Metoprolol	12,5 a 25 mg una vez al día	200 mg una vez al día
Nebivolol	1,25 mg una vez al día	10 mg una vez al día

¿CÓMO UTILIZARLO?

Comenzar con una dosis baja.

Duplicar la dosis cada 2 semanas como mínimo.

Apuntar hacia la dosis objetivo o, en su defecto, hacia la dosis máxima tolerada.

Recordar: es mejor un poco de β-bloqueante que nada.

Controlar la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la situación clínica (síntomas, signos [especialmente signos de congestión, peso corporal]).

Comprobar la bioquímica en sangre 1 a 2 semanas después del inicio, y a 2 semanas después del último ajuste de la dosis.

Cuándo detener el aumento de la dosis, reducir la dosis, detener el tratamiento (v. Resolución de problemas).

Un miembro del personal de enfermería especializado en insuficiencia cardíaca podrá colaborar en la educación del paciente, el seguimiento (en persona o por teléfono) y el aumento de la dosis.

CONSEJOS PARA EL PACIENTE

Explicar los beneficios previstos (v. ¿Por qué?).

El tratamiento se administra para mejorar los síntomas, evitar el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca causante de la hospitalización, y aumentar la supervivencia.

Una vez iniciado el tratamiento, la mejoría sintomática puede ser lenta (3 a 6 meses o más).

Puede haber un empeoramiento transitorio de los síntomas al principio del tratamiento o en la fase de aumento de la dosis; a largo plazo, los β-bloqueantes mejoran el bienestar.

Se aconsejará a los pacientes que informen del empeoramiento (v. Resolución de problemas) y se les informará de que normalmente el deterioro (astenia, cansancio, dificultad respiratoria) se puede tratar fácilmente ajustando los demás medicamentos; se indicará a los pacientes que no suspendan el tratamiento con β-bloqueantes sin consultar con el médico.

Para detectar y tratar el deterioro desde el principio, se animará a los pacientes a pesarse a diario (después de levantarse y de orinar, antes de vestirse y de comer) y a aumentar la dosis de diurético si aumentan de peso de forma persistente (>2 días) en >1,5 a 2,0 kg.

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Empeoramiento de síntomas o signos (p. ej., aumento de la disnea, cansancio, edema, aumento de peso)

Si aumenta la congestión se aumentará la dosis de diurético o se reducirá a la mitad la de β-bloqueante (si el aumento de la dosis del diurético no funciona).

En caso de cansancio notable (o de bradicardia [v. más adelante]) se reducirá a la mitad la dosis del β-bloqueante (no suele ser necesario) y se revisará al paciente al cabo de 1 a 2 semanas; si no mejora, se consultará con el especialista.

En caso de empeoramiento grave, se reducirá a la mitad la dosis de β-bloqueante o se suspenderá el tratamiento (no suele ser necesario); se consultará con el especialista.

Frecuencia cardíaca baja

Si la frecuencia es <50 latidos/min y los síntomas empeoran, se reducirá a la mitad la dosis de β-bloqueante o, si el deterioro es grave, se suspenderá su administración (no suele ser necesario).

Se revisará la necesidad de otros fármacos que reducen la frecuencia cardíaca (p. ej., digoxina, amiodarona, diltiazem o verapamilo).

Obtener un electrocardiograma para descartar el bloqueo cardíaco.

Presión arterial baja, sin síntomas. No suele precisar cambios del tratamiento.

Dargie, H. J. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet.

Packer, M., Coats, A. J., Fowler, M. B., et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med.

Weintraub, N. L., Collins, S. P., Pang, P. S., et al. Acute heart failure syndromes: emergency department presentation, treatment, and disposition: current approaches and future aims: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 122:1975–1996. Guías.

Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, et al: B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode, Eur Heart J 30:2186.

Signos y síntomas, y hallazgos de laboratorio normales durante el embarazo, pero anómalos fuera de él.

La práctica de la medicina en embarazadas es diferente a la que se realiza en no gestantes. En las primeras hay que tener en cuenta a dos pacientes a la vez: la madre y el feto.

El embarazo predispone a la paciente a diagnósticos erróneos de enfermedades médicas debido a diversos factores:

1) el embarazo causa signos y síntomas anormales en una paciente no gestante, lo que hace que, en ocasiones, la diferenciación sea difícil, y

2) la evaluación de los resultados de laboratorio en la gestante puede ser también compleja, ya que algunas pruebas están alteradas por el embarazo y la definición de normalidad durante el embarazo de otras no está realizada. Se ha descrito que algunas pruebas pueden ser falsamente positivas durante la gestación.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Náuseas y vómitos

Incremento de peso

Aumento del perímetro abdominal

Cambios en el hábito intestinal

Cambios en la frecuencia urinaria

Palpitaciones

Disnea

Modificación del foco cardíaco apical

Desdoblamiento de los ruidos cardíacos

Edema

Taquicardia

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Leucocitosis

Incremento de la VSG

Incremento de la fosfatasa alcalina

Determinaciones falsamente positivas de factor reumatoide, VDRL, células LE

A continuación, exponemos un resumen de los acontecimientos fisiológicos durante la gestación.

Cambios fisiológicos generales y locales durante la gestación

Se producen con el objetivo de conseguir un buen ambiente para el desarrollo de la gestación implicando factores hormonales, mecánicos y nutritivos.

Aumento de peso y dieta.

La mayor parte del peso se debe a un aumento del tamaño uterino y de su contenido, considerándose ideal un aumento de 1 kg al mes.

Cambios cardiocirculatorios.

Sistema vascular.

·         Aumento progresivo de la volemia a lo largo de la gestación hasta valores máximos en la semana 34-36.

·         Alteraciones en la reactividad vascular y en su dinámica. Se produce una vasodilatación periférica generalizada, un incremento del flujo sanguíneo en útero, riñones, piel y glándulas mamarias y, por último, una caída de las presiones coloidosmóticas que producen edemas.

·         Alteraciones en las presiones intravasculares. La tensión arterial disminuye en el 1.er y 2.º trimestre (alcanzando los valores mínimos alrededor de la semana 28) debido a una disminución de las resistencias vasculares periféricas, elevándose progresivamente en el tercer trimestre. Además, se produce una disminución de la resistencia vascular por vasodilatación debido a la acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso. Por otro lado, se produce un aumento de la presión venosa en miembros inferiores y pelvis, manteniéndose constante en el resto del organismo por el fenómeno de compresión de la cava inferior por el útero.

·         Fenómenos de compresión vascular. Es característico el síndrome del decúbito supino hipotensor debido a que el útero gestante comprime la vena cava. Se resuelve colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo.

Cardiacos.

·         Posición y tamaño cardiaco. La elevación diafragmática desplaza al corazón hacia arriba y hacia la izquierda.

·         Auscultación. El aumento del trabajo cardiaco produce la aparición de un soplo sistólico funcional y un refuerzo del segundo ruido pulmonar o galope S3. Se considera normal un desdoblamiento amplio del primer ruido, siendo cualquier soplo diastólico patológico.

·         ECG y ritmo. En el ECG se encuentran signos de hipertrofia y desviación del eje 15º a la izquierda. La frecuencia cardiaca se eleva, aunque raramente sobrepasa los 100 lpm.

·         Aumento del gasto cardiaco por aumento del volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca.

Cambios hematológicos.

·         Serie roja. Se produce un aumento de la masa eritrocitaria con un aumento proporcionalmente mayor del volumen plasmático, creándose como consecuencia una anemia fisiológica dilucional. La gestante maneja cifras de hemoglobina de unos 11 g/dl y de hematocrito en torno al 34%.

·         Serie blanca. Leucocitosis leve (12.000 leucocitos/μl) que raramente se acompaña de desviación izquierda. Puede llegar a cifras de 20.000 en el puerperio.

·         Coagulación. Se produce un estado de hipercoagulabilidad debido a un aumento del fibrinógeno, de la tromboplastina y de los factores I, III, VII, VIII, IX y X y a una disminución de las plaquetas.

Sistema respiratorio.

·         Hiperventilación, debida, entre otros motivos, a que la progesterona aumenta la sensibilidad al CO2 del centro respiratorio. Como consecuencia se produce una leve alcalosis respiratoria.

·         Aumento del volumen de reserva respiratorio y de la capacidad inspiratoria.

Cambios gastrointestinales.

·         Oral. Encías hipertróficas e hiperémicas que se resuelven espontáneamente tras el parto. Puede producirse una gingivitis hiperplásica sangrante y dolorosa que se denomina angiogranuloma gingival o épulis del embarazo y que suele necesitar extirpación quirúrgica. La saliva es más ácida y abundante.

·         Gastrointestinal. Náuseas y vómitos (más en gestaciones múltiples y en la enfermedad trofoblástica gestacional). Relajación de la musculatura lisa intestinal por la progesterona produciéndose una disminución de la motilidad intestinal, estreñimiento, atonía vesicular (facilidad de litiasis y de barro biliar) y disminución del tono del esfínter esofágico inferior, que causa reflujo y pirosis, agravados por el aumento de la presión intraabdominal por un útero en crecimiento.

·         Función hepática. Aumento de la fosfatasa alcalina (1,5 veces superior al límite de la normalidad), del colesterol, triglicéridos y globulinas. Disminución de proteínas (gammaglobulinas y albúmina) y de la actividad de la colinesterasa. No se modifican las transaminasas.

Sistema urinario.

·         Cambios anatómicos. Ligero aumento del tamaño de ambos riñones. Dilatación ureteral más intensa en el lado derecho que favorece las crisis renoureterales sin litiasis y que desaparece 6-8 semanas posparto. Reflujo vesicoureteral que favorece la bacteriuria y cierta disminución del esfínter ureteral que puede producir incontinencia.

·         Cambios funcionales. Aumento del flujo plasmático renal, mediado por el HPL, aumento del filtrado glomerular en un 40-50% y aumento de la reabsorción tubular. Como consecuencia de estos cambios se produce una disminución de los niveles en sangre de creatinina, urea, ácido úrico y aminoácidos. También puede producirse glucosuria sin hiperglucemia por aumento del filtrado glomerular de la glucosa y disminución de la reabsorción.

Cambios dermatológicos.

·         Aparecen arañas vasculares y estrías gravídicas. Aumento de la pigmentación en vulva, pubis, ombligo, línea alba, cara y cuello (cloasma) debido a la estimulación de la hormona melanoestimulante (MSH) mediada por la progesterona.

Cambios metabólicos.

·         Aumento del metabolismo basal y del consumo de oxígeno en un 20%.

·         La primera mitad del embarazo es anabólica (acúmulo de reservas) gracias a las hormonas esteroideas (lipogénesis y síntesis proteíca). La segunda parte del embarazo es catabólica (gasto de lo acumulado previamente) para garantizar el aporte de glucosa al feto; se desarrolla una situación de hiperglucemia materna gracias a la resistencia a la insulina inducida por el lactógeno placentario.

·         Aumento de los lípidos totales y los ácidos grasos libres.

·         Existe un aumento del sodio y del potasio y una disminución del calcio (aumenta al final de la gestación), del magnesio, del hierro y del fósforo.

·         Se produce una disminución del ácido fólico debiéndose administrar en el periodo preconcepcional y durante la organogénesis para prevenir defectos del tubo neural.

Cambios en el sistema endocrino

·         Hipófisis. Disminución LH y FSH (retroalimentación negativa), aumento de ACTH, MSH, progesterona, estrógenos y prolactina. La prolactina va aumentando hasta el parto y participa en el equilibrio hidroelectrolítico fetal y en el mantenimiento de la secreción láctea. La oxitócica va aumentando hasta niveles máximos en el parto.

·         Páncreas. Se produce hiperplasia de sus islotes, hipersecreción de insulina y glucagón.

·         Suprarrenal. Aumento de la actividad de la aldosterona tras un aumento de la renina plasmática. Aumento del cortisol y la testosterona.

·         Tiroides. Aumento de T3, T4, TGB, por estimulación tiroidea que puede favorecer la bociogénesis.

Hall ME, George EM, Granger JP. El corazon durante el embarazo. Rev Esp Cardiol 2011;64:1045-50.

Sanghavi M, Rutherford JD. Cardiovascular physiology of pregnancy. Circulation 2014;130:1003-8.

Manual AMIR 2014

Guía práctica para el uso de antagonistas del receptor de la angiotensina en pacientes con insuficiencia cardíaca debido a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

¿POR QUÉ?

Se ha demostrado en dos ensayos aleatorizados importantes (Val-HeFT y CHARM) que en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática de cualquier grado la adición de los antagonistas de la Angiotensina (ARA) valsartán y candesartán reduce las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, mejoran la clase de la NYHA y mantienen la calidad de vida. En los dos ensayos CHARM sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja (CHARM-Alternative y CHARM-Added) también se demostró que el candesartán redujo la mortalidad global. En pacientes que no toleraban un IECA se ha demostrado que reducen el riesgo del criterio de valoración compuesto por muerte de origen cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca, que reducen el riesgo de insuficiencia cardíaca después de la hospitalización y que mejoran la clase de la NYHA. Estos hallazgos en la insuficiencia cardíaca se ven respaldados por otro ensayo aleatorizado en el que participaron pacientes con disfunción sistólica ventricular, insuficiencia cardíaca, o ambas, como complicación de un infarto de miocardio agudo (VALIANT), en el que el valsartán fue tan eficaz como el IECA captopril en la reducción de la mortalidad y la morbilidad cardiovascular.

¿EN QUIÉN Y CUÁNDO?

Indicaciones:

·         En principio, todos los pacientes con insuficiencia cardíaca

·         Tratamiento de primera línea (junto con β-bloqueantes) en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II a IV de la NYHA que no toleren los IECA.

·         Tratamiento de segunda línea (tras la optimización del IECA y el β-bloqueante) en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II a IV de la NYHA.

Contraindicaciones:

·         Estenosis bilateral de las arterias renales.

Precauciones:

·         Hiperpotasemia significativa (K⁺ >5,0 mmol/l).

·         Insuficiencia renal significativa (creatinina >221 μmol/l o >2,5 mg/dl).

·         Hipotensión intensa (presión arterial sistólica <90 mmHg), con o sin síntomas.

Deben tenerse en cuenta las siguientes posibles interacciones farmacológicas:

·         Suplementos de K⁺/diuréticos ahorradores de K⁺, p. ej., amilorida y triamtereno (precaución con las preparaciones combinadas con furosemida).

·         Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona), IECA, AINE^†.
 Sustitutos «bajos en sal» que llevan mucho K⁺.

¿DÓNDE?

·         Fuera del hospital para la mayoría de los pacientes.

·         Excepciones (v. Precauciones)

¿QUÉ ARA Y EN QUÉ DOSIS?

Medicamento	Dosis Inicial	Dosis Objetivo
Candesartán	4 u 8 mg una vez al día	32 mg una vez al día
Valsartán	40 mg dos veces al día	160 mg dos veces al día
Losartán	50 mg una vez al día	150 mg al día

¿CÓMO UTILIZARLO?

·         Comenzar con una dosis baja.

·         Duplicar la dosis cada 2 semanas como mínimo.

·         Apuntar hacia la dosis objetivo (v. antes) o, en su defecto, hacia la dosis máxima tolerada.

·         Recordar: mejor un poco de ARA que no administrarlo.

·         Controlar la presión arterial y la bioquímica en sangre (urea/nitrógeno ureico en sangre, creatinina, K⁺).

·         Comprobar la bioquímica en sangre 1 a 2 semanas después del inicio, y a 2 semanas después del último ajuste de la dosis.

·         Cuándo detener el aumento de la dosis, reducir la dosis, detener el tratamiento (v. Resolución de problemas).

·         Un miembro del personal de enfermería especializado en insuficiencia cardíaca podrá colaborar en la educación del paciente, el seguimiento (en persona o por teléfono), el control bioquímico y el aumento de la dosis.

CONSEJOS PARA EL PACIENTE

·         Explicar los beneficios previstos

·         El tratamiento se administra para mejorar los síntomas, evitar el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca causante de la hospitalización, y aumentar la supervivencia.

·         Los síntomas mejoran en las semanas a meses siguientes al inicio del tratamiento.

·         Aconsejar a los pacientes que informen de los principales efectos adversos (es decir, mareo/hipotensión sintomática) (v. Resolución de problemas).

·         Aconsejar a los pacientes que eviten los AINE^† que no hayan sido recetados por un médico (adquiridos sin receta) y los sustitutos de la sal ricos en K⁺ (v. Resolución de problemas).

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

·         Presión arterial baja, sin síntomas. No suele precisar cambios del tratamiento.

·         Hipotensión sintomática. Si causa mareo, desvanecimiento o confusión e hipotensión, volver a considerar la posibilidad de administrar nitratos, antagonistas del calcio^† y otros vasodilatadores.

·         Si no hay signos ni síntomas de congestión, considerar la posibilidad de reducir la dosis de diurético.

·         Empeoramiento de la función renal
 Cabe esperar que aumenten algo la urea (nitrógeno ureico en sangre), la creatinina y el potasio después de empezar a recibir un ARA; si el aumento es pequeño y el paciente sigue asintomático, no es preciso tomar medidas.
 

Es aceptable un aumento de la creatinina hasta el 50% con respecto al valor basal o ≤266 μmol/l (3 mg/dl), lo que suponga menos.
 Se considera aceptable un aumento del potasio si es ≤5,5 mmol/l.
 Si la urea, la creatinina o el potasio aumentan mucho se considerará la posibilidad de suspender la administración de fármacos nefrotóxicos concomitantes (p. ej., AINES) y otros suplementos de potasio o fármacos que produzcan retención (triamtereno, amilorida, espironolactona-eplerenona) y, si no hay signos de congestión, de reducir la dosis de diurético.
 Si la creatinina o el potasio superan los valores antedichos y persisten a pesar del ajuste de la medicación concomitante, se reducirá a la mitad la dosis del ARA y se volverá a comprobar la bioquímica en sangre en el plazo de 1 a 2 semanas; si la respuesta sigue sin ser satisfactoria, se consultará a un especialista.
 Si el potasio supera los 5,5 mmol/l o la creatinina aumenta >100% o supera los 310 μmol/l (3,5 mg/dl), se suspenderá la administración del ARA y se consultará a un especialista.
 La bioquímica en sangre se controlará a menudo hasta que el potasio y la creatinina se estabilicen.

Bibliografía:

Al-Mohammad, A., Mant, J. The diagnosis and management of chronic heart failure: review following the publication of the NICE guidelines. Heart.  Revisión

Hunt, S. A. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. Circulation.  Actualización de guías de consenso.

McMurray, J. J. Clinical practice: systolic heart failure. N Engl J Med. Resumen práctico.