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15 de junio de 2017

Guía práctica para el uso de antagonistas del receptor de la angiotensina en pacientes con insuficiencia cardíaca debido a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

¿POR QUÉ?

Se ha demostrado en dos ensayos aleatorizados importantes (Val-HeFT y CHARM) que en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática de cualquier grado la adición de los antagonistas de la Angiotensina (ARA) valsartán y candesartán reduce las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, mejoran la clase de la NYHA y mantienen la calidad de vida. En los dos ensayos CHARM sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja (CHARM-Alternative y CHARM-Added) también se demostró que el candesartán redujo la mortalidad global. En pacientes que no toleraban un IECA se ha demostrado que reducen el riesgo del criterio de valoración compuesto por muerte de origen cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca, que reducen el riesgo de insuficiencia cardíaca después de la hospitalización y que mejoran la clase de la NYHA. Estos hallazgos en la insuficiencia cardíaca se ven respaldados por otro ensayo aleatorizado en el que participaron pacientes con disfunción sistólica ventricular, insuficiencia cardíaca, o ambas, como complicación de un infarto de miocardio agudo (VALIANT), en el que el valsartán fue tan eficaz como el IECA captopril en la reducción de la mortalidad y la morbilidad cardiovascular.


¿EN QUIÉN Y CUÁNDO?
Indicaciones:
·         En principio, todos los pacientes con insuficiencia cardíaca
·         Tratamiento de primera línea (junto con β-bloqueantes) en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II a IV de la NYHA que no toleren los IECA.
·         Tratamiento de segunda línea (tras la optimización del IECA y el β-bloqueante) en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II a IV de la NYHA.
Contraindicaciones:
·         Estenosis bilateral de las arterias renales.
Precauciones:
·         Hiperpotasemia significativa (K+ >5,0 mmol/l).
·         Insuficiencia renal significativa (creatinina >221 μmol/l o >2,5 mg/dl).
·         Hipotensión intensa (presión arterial sistólica <90 mmHg), con o sin síntomas.
Deben tenerse en cuenta las siguientes posibles interacciones farmacológicas:
·         Suplementos de K+/diuréticos ahorradores de K+, p. ej., amilorida y triamtereno (precaución con las preparaciones combinadas con furosemida).
·         Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona), IECA, AINE.
 Sustitutos «bajos en sal» que llevan mucho K
+.
¿DÓNDE?
·         Fuera del hospital para la mayoría de los pacientes.
·         Excepciones (v. Precauciones)

¿QUÉ ARA Y EN QUÉ DOSIS?

Medicamento
Dosis Inicial
Dosis Objetivo
Candesartán
4 u 8 mg una vez al día
32 mg una vez al día
Valsartán
40 mg dos veces al día
160 mg dos veces al día
Losartán
50 mg una vez al día
150 mg al día


¿CÓMO UTILIZARLO?
·         Comenzar con una dosis baja.
·         Duplicar la dosis cada 2 semanas como mínimo.
·         Apuntar hacia la dosis objetivo (v. antes) o, en su defecto, hacia la dosis máxima tolerada.
·         Recordar: mejor un poco de ARA que no administrarlo.
·         Controlar la presión arterial y la bioquímica en sangre (urea/nitrógeno ureico en sangre, creatinina, K+).
·         Comprobar la bioquímica en sangre 1 a 2 semanas después del inicio, y a 2 semanas después del último ajuste de la dosis.
·         Cuándo detener el aumento de la dosis, reducir la dosis, detener el tratamiento (v. Resolución de problemas).
·         Un miembro del personal de enfermería especializado en insuficiencia cardíaca podrá colaborar en la educación del paciente, el seguimiento (en persona o por teléfono), el control bioquímico y el aumento de la dosis.

CONSEJOS PARA EL PACIENTE

·         Explicar los beneficios previstos

·         El tratamiento se administra para mejorar los síntomas, evitar el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca causante de la hospitalización, y aumentar la supervivencia.

·         Los síntomas mejoran en las semanas a meses siguientes al inicio del tratamiento.

·         Aconsejar a los pacientes que informen de los principales efectos adversos (es decir, mareo/hipotensión sintomática) (v. Resolución de problemas).

·         Aconsejar a los pacientes que eviten los AINE que no hayan sido recetados por un médico (adquiridos sin receta) y los sustitutos de la sal ricos en K+ (v. Resolución de problemas).

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

·         Presión arterial baja, sin síntomas. No suele precisar cambios del tratamiento.

·         Hipotensión sintomática. Si causa mareo, desvanecimiento o confusión e hipotensión, volver a considerar la posibilidad de administrar nitratos, antagonistas del calcio y otros vasodilatadores.

·         Si no hay signos ni síntomas de congestión, considerar la posibilidad de reducir la dosis de diurético.

·         Empeoramiento de la función renal
 Cabe esperar que aumenten algo la urea (nitrógeno ureico en sangre), la creatinina y el potasio después de empezar a recibir un ARA; si el aumento es pequeño y el paciente sigue asintomático, no es preciso tomar medidas.

 

Es aceptable un aumento de la creatinina hasta el 50% con respecto al valor basal o ≤266 μmol/l (3 mg/dl), lo que suponga menos.
 Se considera aceptable un aumento del potasio si es ≤5,5 mmol/l.
 Si la urea, la creatinina o el potasio aumentan mucho se considerará la posibilidad de suspender la administración de fármacos nefrotóxicos concomitantes (p. ej., AINES) y otros suplementos de potasio o fármacos que produzcan retención (triamtereno, amilorida, espironolactona-eplerenona) y, si no hay signos de congestión, de reducir la dosis de diurético.
 Si la creatinina o el potasio superan los valores antedichos y persisten a pesar del ajuste de la medicación concomitante, se reducirá a la mitad la dosis del ARA y se volverá a comprobar la bioquímica en sangre en el plazo de 1 a 2 semanas; si la respuesta sigue sin ser satisfactoria, se consultará a un especialista.
 Si el potasio supera los 5,5 mmol/l o la creatinina aumenta >100% o supera los 310 μmol/l (3,5 mg/dl), se suspenderá la administración del ARA y se consultará a un especialista.
 La bioquímica en sangre se controlará a menudo hasta que el potasio y la creatinina se estabilicen.
Bibliografía:
Al-Mohammad, A., Mant, J. The diagnosis and management of chronic heart failure: review following the publication of the NICE guidelines. Heart.  Revisión

Hunt, S. A. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. Circulation.  Actualización de guías de consenso.

McMurray, J. J. Clinical practice: systolic heart failure. N Engl J Med. Resumen práctico.



31 de marzo de 2017

Despedida de Dra Diana en Puesto de Salud Monte Alegre. Catende, Pernambuco, Brasil

Mensagem, que levarei no coração e que com certeza vai durar toda uma vida.

Não são as coisas bonitas que marcam nossas vidas, 
mas sim as pessoas que têm o dom de jamais serem esquecidas!
"É você uma delas"


É o nosso humilde trabalho para ajudar os necessitados e entregar um pouco desse sentimento que se chama amor e que muito tem a ver com o CORAÇÃO............
São laços de amizade que nasceram nestes três anos e que perduraran durante toda a vida...........
É Felicidade.........


No nos preocupemos, continuaremos ayudando con nuestras modestas revisiones en contexto.

11 de marzo de 2017

Cuadernos de Atención Básica. Ministerio de Salud. Brasil

Importante contar con literatura del contexto donde se trabaja, vital para cumplir con las normas, protocolos y directrices del Ministerio de Salud.

Les dejo a continuación los Cuadernos de APS.



Descarga directa:
 
Estratégias Para o Cuidado da Pessoa com Doença Crônica. O Cuidado da Pessoa Tabagista 

Núcleo de Apoio à Saúde da Família  

Estratégias para cuidado da pessoa com doença crônica obesidade

Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica 

Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus

Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica 

Saúde Mental 

Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento

Atenção ao pré-natal de baixo risco  

Práticas integrativas e complementares: plantas medicinais e fitoterapia na atenção básica  

Procedimentos

Rastreamento

Acolhimento à demanda espontânea I

Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na atenção básica 

Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio a Saúde da Família 

Saúde sexual e saúde reprodutiva   

Doenças respiratórias crônicas  

Saúde na escola

Saúde da Criança: Aleitamento Materno e Alimentação Complementar - 2ª Edição

Vigilância em saúde: zoonoses   

Vigilância em Saúde: dengue, esquistossomose, hanseníase, malária, tracoma e tuberculose

Carências e micronutrientes  

Envelhecimento e saúde da pessoa idosa  

HIV/Aids, hepatites e outras DST

Saúde Bucal

Hipertensão arterial sistêmica para o Sistema Único de Saúde

Controle dos cânceres do colo do útero e da mama 

Obesidade

Caderno de atenção domiciliar I 

Caderno de atenção domiciliar  II

Caderno de atenção domiciliar III




 


Síndrome metabólico X. Se puede hacer mucho en APS

Ciertas variables desempeñan papeles importantes en las probabilidades de que una persona sufra enfermedades cardiovasculares. Estas variables se denominan «factores de riesgo». Algunos de estos factores de riesgo cardiovascular se presentan juntos en ciertas personas. Esta conjunción de factores de riesgo se denomina «síndrome metabólico». El síndrome metabólico también se denomina «síndrome de Reaven», «síndrome de resistencia a la insulina» o «síndrome metabólico X».



Las personas con síndrome metabólico tienen una conjunción de los siguientes factores de riesgo, el síndrome metabólico se caracteriza por tres o más de los siguientes.
  1. Obesidad central
  2. Diabetes
  3. Niveles elevados de triglicéridos y niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad
  4. Presión arterial alta

Tabla resumen

La gente con síndrome metabólico tiene un mayor riesgo de sufrir un ataque cardíaco o una enfermedad arterial coronaria.

Causas

Los investigadores creen que el síndrome metabólico es una enfermedad genética, es decir, que se transmite en los genes de una familia, de una generación a la siguiente.
En las personas que padecen de enfermedades que se caracterizan por la resistencia a la insulina, tales como la diabetes y la hiperinsulinemia, son mayores las probabilidades de tener síndrome metabólico. La diabetes es una enfermedad en la que el organismo no puede producir ni responder bien a la hormona insulina. La hiperinsulinemia es una enfermedad en la que se bombean grandes cantidades de insulina a la corriente sanguínea.
Cuando hay mucha insulina en la corriente sanguínea se aumenta el riesgo de sufrir un ataque cardíaco, porque la insulina:
Eleva los niveles de triglicéridos.
Reduce los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL o «colesterol bueno»).
Eleva los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL o «colesterol malo»).
Hace más difícil que el organismo elimine las grasas de la sangre después de comer.
Eleva la presión arterial.
Aumenta el riesgo de que se formen coágulos. 

Tanto como un 10 a un 30 por ciento de estadounidenses tiene algún grado de resistencia a la insulina.

Diagnostico

El síndrome metabólico se caracteriza por tres o más de los siguientes factores:
  1. Obesidad central u abdominal (según la medida de cintura) Hombres: más de 101,6 centímetros (40 pulgadas) Mujeres: más de 88,9 centímetros (35 pulgadas)
  2. Triglicéridos de 150 mg/dl (miligramos por decilitro) o más
  3. Colesterol HDL 
  4. Hombres: menos de 40 mg/dl 
  5. Mujeres: menos de 50 mg/dl
  6. Presión arterial de 130/85 mmHg o más
  7. Glucosa en ayunas de 100 mg/dl o más

En la formulación de estos criterios participaron la Federación Internacional de Diabetes; el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre; la Asociación Americana del Corazón; la Federación Mundial del Corazón; y la Sociedad Internacional de Aterosclerosis.

Tratamiento

Como en cualquier enfermedad, la mejor forma de luchar contra el síndrome metabólico (SM) y sus consecuencias es con la prevención.
Las medidas preventivas deben iniciarse en la infancia y la adolescencia con programas educativos escolares dirigidos a los alumnos y los padres enfocados hacia el logro de hábitos alimentarios correctos y el convencimiento de la importancia del ejercicio físico. La obesidad infantil se ha convertido en un auténtico problema sanitario, por lo que se debe fomentar los programas deportivos escolares y su proyección en ámbitos educativos superiores que perpetúen los hábitos deportivos.

Alimentación adecuada

Hidratos de carbono en una proporción del 55-60% de las calorías totales, de los cuales el 45-50% se utilizarán en forma de hidratos de carbono complejos (almidón) y azúcares contenidos en las frutas naturales y en los vegetales.

Proteínas en una proporción del 15-20% de las calorías. En este sentido, debe insistirse en la importancia de las proteínas vegetales, el pescado rico en ácidos grasos poliinsaturados y la leche y sus derivados descremados.

Grasas: no deben aportar más de un 30-35% del aporte calórico, de las cuales: saturadas, < 10%; monoinsaturadas, 15-20%; poliinsaturadas, < 7%; y menos de 300 mg/día de colesterol (< 200 mg/día si hay SM).

Fibra: entre 20 y 30 g al día.

Hábitos de vida activos y ejercicio físico
El modo de vida occidental lleva a la población hacia hábitos más sedentarios (fig. 1), con permanencia ante el televisor o el ordenador durante períodos cada vez más prolongados y la utilización generalizada de los medios de transporte motorizados. Está suficientemente demostrado que la inactividad física representa un factor de riesgo cardiovascular, en particular para la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial (HTA) y la obesidad y sus consecuencias.

Evaluación del riesgo

El alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) que conlleva el SM y la posibilidad de adoptar medidas preventivas en estos sujetos hacen conveniente la detección del riesgo de SM en la comunidad, así como el desarrollo de programas para evitar la aparición de los factores que lo forman y, así, disminuir la prevalencia y la mortalidad por ECV ligadas a él. A su vez, la estimación del riesgo coronario en pacientes con SM puede realizarse con la tablas de puntuación (score) procedentes del estudio de Framingham y basadas en la edad, el sexo, el cLDL, el cHDL, la presión arterial, el tabaquismo y los antecedentes de diabetes, tal como quedó establecido por los investigadores del este estudio en la reunión sobre definición de Sindrome.

Calculadora de la Puntuación de Riesgo de Framingham


Aplicar a las tablas de Framingham



Tratamiento de los factores causales modificables

El sobrepeso y la obesidad, la dieta aterógena o hipercalórica y el sedentarismo serán los principales factores causales modificables.

Fuentes
I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica
Sindrome Metabólico. Texas Heart Institute 

Hiperuricemia asintomática. ¿tengo que prescribir un tratamiento para descender la concentración de uratos en suero?

En la práctica clínica asistimos con frecuencia a enfermos con un aumento de la concentración sérica de uratos (hiperuricemia). Ante esta situación los médicos nos planteamos una interrogante: 
¿tengo que prescribir un tratamiento para descender la concentración de uratos en suero?


Consideraciones previas:

  1. La hiperuricemia (niveles de ácido úrico por encima de 7 mg/dl en hombres y de 6 mg/dl en mujeres) tiene una prevalencia aproximada del 5% de la población general.
  2. No hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de la hiperuricemia asintomática para la prevención de la artritis gotosa, la enfermedad renal o los eventos cardiovasculares.
  3. En pacientes con hiperuricemia asintomática no se recomienda tratar con fármacos, a menos que las cifras sean muy elevadas, en tratamientos oncológicos o en presencia de excreción urinaria de ácido úrico por encima de 1.100 mg/día.
Recordando gráficamente el metabolismo del Ácido Úrico:
Actualmente, no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de la hiperuricemia asintomática para la prevención de la artritis gotosa, la enfermedad renal o los acontecimientos cardiovasculares. Los ensayos clínicos que comparan Alopurinol con placebo no muestran diferencias en la tasa de filtración glomerular, creatinina sérica o proteinuria entre el grupo Alopurinol y los pacientes no tratados, aunque son pequeños, de corta duración y presentan un alto riesgo de sesgo.

La decisión de iniciar un tratamiento hipouricemiante (p. ej. Alopurinol, Febuxostat) se tiene que evaluar individualmente en función de los beneficios y riesgos potenciales. Hay que tener en cuenta que, a veces, los niveles séricos de ácido úrico vuelven a la normalidad sin necesidad de tratamiento farmacológico, únicamente con modificaciones en el estilo de vida del paciente (pérdida de peso, disminución de la ingesta alcohólica o dieta pobre en purinas) y con la substitución del fármaco causante, cuando eso sea posible.

Existe evidencia a favor del uso del alopurinol para tratar la hiperuricemia asintomática en las siguientes situaciones:
  1. La persistencia de niveles por encima de 13 mg/dl a los hombres o de 10 mg/dl a las mujeres, porque estos valores pueden comportar un riesgo de nefrotoxicidad.
  2. Ante la presencia de excreción urinaria de ácido úrico por encima de 1.100 mg/día, porque se asocia con un incremento del riesgo de cálculos del 50%, y se puede prevenir reduciendo la excreción por debajo de 800 mg/día.
  3. En pacientes que tienen que recibir radioterapia o quimioterapia para prevenir la nefropatía por ácido úrico y otras manifestaciones del síndrome de la lisis tumoral.
El Alopurinol puede ser el desencadenante de diferentes efectos adversos, siendo los más frecuentes las erupciones cutáneas, las molestias digestivas, y las alteraciones del perfil hepático. La hipersensibilidad al Alopurinol puede producirse entre el 0,1 y el 1% de los que lo toman.

En conclusión, en pacientes con hiperuricemia asintomática no se recomienda tratar con fármacos, a menos que las cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en hombres, y 10 mg/dl en mujeres), en tratamientos oncológicos o en presencia de excreción urinaria de ácido úrico por encima de 1.100 mg/día. El tratamiento de primera elección es el Alopurinol y en casos de intolerancia o contraindicación habría que considerar el Febuxostat (No hay en Brasil).
  • Se debe evitar el ayuno prolongado.
  • Es conveniente mantener un peso adecuado.
  • Es muy importante beber abundante agua (más de 2 litros por día).
  • Se debe evitar el alcohol en todas sus formas.
  • Disminuir la ingesta de alimentos ricos en purinas.
Alopurinol: LABOPURINOL®, LOPURAX®, Zyloric®. 
Cada comprimido contiene:
Alopurinol _________________________ 100 mg o 300 mg



Iniciar con 100 mg/día (cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en hombres, y 10 mg/dl en mujeres)
Si los niveles de urato son insatisfactorios, la dosis puede ser aumentada. La dosis habitual para la gota moderada es de 200-300 mg/día; en la enfermedad avanzada, pueden ser necesarios 600-800 mg/día. La dosis habitual para la prevención de la recurrencia de cálculos de oxalato de calcio es de 200-300 mg/día. En la hiperuricemia secundaria a la quimioterapia, 600-800 mg/día, durante 2-3 días, iniciando 1-2 días antes de la quimioterapia.

Fuente:
Vinik O, Wechalekar MD, Falzon L, Buchbinder R, van der Heijde DM, Bombardier C. Treatment of asymptomatic hyperuricemia for the prevention of gouty arthritis, renal disease, and cardiovascular events: a systematic literature review J Rheumatol Suppl. 2014;92:70-4.

Bellomo G. Uric acid and crhonic kidney disease: Time to act? World J Nephrol. 2013:2(2):17-25.

Carnovale C, Venegoni M, Clementi E. Allopurinol overuse in asymptomatic hyperuricemia: a teachable moment JAMA Intern Med. 2014;174(7):1031-2.

Multinational evidence-based recommendations forthe diagnosis and management of gout: integratingsystematic literature review and expert opinion of abroad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–8. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203325

4 de marzo de 2017

Estatinas en prevención primaria: no hay acuerdo en las recomendaciones.

BMJ, 24 de noviembre de 2016

Las estatinas son beneficiosas en pacientes con enfermedades cardiovasculares conocidas (ECV) pero no tan bien establecidas en la prevención primaria en pacientes asintomáticos. Al menos cinco guías de práctica clínica (GPC) relevantes, incluida la publicación reciente de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF), abordan este problema. Sin embargo, sus diferentes recomendaciones sugieren una considerable incertidumbre en los datos subyacentes, causando confusión tanto para los clínicos como para los pacientes.


 Las GPC comparten varios temas comunes. Los elementos esenciales para la prevención primaria incluyen un estilo de vida saludable, el tratamiento de factores de riesgo modificables y la medición de las concentraciones séricas de lípidos en pacientes mayores de 40 años. Están de acuerdo en que las estatinas son apropiadas en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, por ejemplo, personas mayores de 40 años con diabetes. Todas las directrices también recomiendan las estatinas en otros pacientes con mayor riesgo cardiovascular, pero con divergencia considerable en los detalles.
La guía de la USPSTF recomienda iniciar dosis de estatinas bajas a moderadas en adultos de 40 a 75 años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular que tengan al menos un factor de riesgo (dislipidemia, diabetes, hipertensión o tabaquismo) y un riesgo de ECV a 10 años  ≥10%. También recomienda las estatinas para pacientes seleccionados con un riesgo de ECV a 10 años de 7,5-10%. Esta guía se basó en una revisión sistemática de la evidencia publicada en revistas médicas, que incluían a más de 70.000 pacientes.
Del mismo modo, las directrices del NICE en el Reino Unido recomiendan ofrecer atorvastatina 20 mg a personas cuyo riesgo a 10 años de desarrollar enfermedad cardiovascular es ≥10%. El Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA), la Sociedad Europea de Cardiología / Sociedad Europea de Aterosclerosis (ESC/EAS) y la Sociedad Canadiense de Cardiología (CCS) también basan las recomendaciones para el tratamiento con estatinas en la puntuación obtenida en el cálculo del riesgo cardiovascular.
Pero ahí terminan las similitudes. Cada una de estas directrices utiliza un método diferente para estimar el riesgo. La USPSTF y las guías ACC/AHA usan la calculadora de riesgo de cohortes agrupadas para estimar el riesgo a 10 años de ECV, aunque hay una evidencia considerable de que este score sobrestima el riesgo y es fuertemente dependiente de la edad del paciente. La CCS usa la escala de Framingham en combinación con los niveles séricos de lípidos. La guía ESC/EAS combina la herramienta European SCORE con las concentraciones séricas de colesterol LDL y las Sociedades Británicas Conjuntas (JBS3) y el NICE utilizan la herramienta de evaluación QRISK2.
Diferentes puntajes de riesgo pueden tener sentido porque cada uno ha sido validado en la población cubierta en la pauta específica. Ninguno de los ensayos clínicos en los que se basan estas recomendaciones utilizó puntajes de riesgo como criterios de ingreso, pero un metaanálisis posterior utilizando datos individuales de pacientes mostró efectos relativos similares entre grupos de riesgo alto y alto y sugirió que las estatinas benefician a pacientes de menor riesgo. Sin embargo, esto sigue siendo controvertido.
La segunda gran diferencia entre las directrices es si se recomienda una dosis fija de estatina, como en las dos directrices de los Estados Unidos, o si el tratamiento se titula para alcanzar una meta de LDL sérico, como en las otras tres directrices. Existe una fuerte evidencia de que el beneficio está determinado por el grado de disminución de LDL. Por otro lado, el tratamiento más intensivo es más costoso, requiere más monitoreo y puede estar asociado con una mayor incidencia de diabetes. Así, la elección de un sistema de salud depende tanto de los recursos disponibles como de las consideraciones de riesgo-beneficio.
La tercera diferencia importante es en el rango de edad recomendado para la terapia con estatinas. La guía de la USPSTF se enfoca en personas de 40 a 75 años y considera que la evidencia es inadecuada para hacer recomendaciones para personas mayores de 75 años. De manera similar, las recomendaciones de ACC/AHA se aplican sólo a edades de 40 a 75 años. Por el contrario, las guías del NICE utilizan la puntuación de riesgo QRISK2 en personas hasta la edad de 84 años y considera a todas las personas mayores de 84 con riesgo cardiovascular aumentado. Las pautas europeas y canadienses no tienen límite de edad superior.
Todas las directrices hacen hincapié en la toma de decisiones compartida, pero ninguna proporciona las herramientas necesarias para tomar decisiones plenamente informadas. Si realmente estamos comprometidos a informar a los clínicos y pacientes, necesitamos herramientas interactivas integradas en el expediente médico electrónico que sean accesibles, fáciles de usar y ofrezcan pantallas gráficas individualizadas de beneficios y daños absolutos en formatos multicapa.
Hay mucho que todavía no sabemos. Muchos pacientes en la práctica clínica no coinciden con los de los ensayos clínicos; los datos son escasos para las mujeres, las personas mayores de 75 años y las poblaciones no blancas. Los ensayos clínicos son relativamente cortos, por lo que se desconocen los efectos del tratamiento con estatinas por 20-40 años. Los efectos secundarios de las estatinas parecen ser bajos, pero esto sigue siendo controvertido. Los “dispositivos inteligentes” permitirían reunir datos sobre los efectos adversos tal como los experimentan los pacientes, y no como los registran los investigadores en los ensayos clínicos. Si se confirma que los efectos secundarios son bajos, necesitamos tranquilizar a los pacientes y fomentar el cumplimiento de las estatinas.
A pesar de las imperfecciones en la base de evidencias, la investigación disponible apoya el beneficio de las estatinas para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes asintomáticos seleccionados. Lo que necesitamos ahora es claridad sobre la selección óptima del paciente y los objetivos del tratamiento. También debemos recordar que las estatinas no son la única manera de reducir el riesgo cardiovascular. Las estatinas no son un sustituto para dejar de fumar, tratar la hipertensión, mantener un peso saludable, comer una dieta saludable y hacer ejercicio regularmente.

Otto CM. Statins for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ. 24 de noviembre de 2016;355:i6334.
Disponible en: http://bit.ly/2gf3j66


Cambios del Calendario de vacunación. Brasil 2017


El Programa Nacional de Vacunación de Brasil (PNI) anunció el cronograma de implementación de la vacunación de HPV para niños en la red pública. El proceso, pionero en América Latina, se iniciará en 2017 y ampliado gradualmente hasta el año 2020. Aproximadamente 3,6 millones de jóvenes serán beneficiados ya en el año que viene. Esta novedad y otros cambios exponemos a continuación sobre el Calendario de Vacunación para el 2017.


 

Calendario de vacunación 2017. Brasil
Clip en imagen para ampliar

Desde este enlace podemos  leer online o descargar en formato pdf.

https://drive.google.com/open?id=0B9hOEaKr2wV3N2JDb2Z2NHNaRzg





También podemos leer o descargar la ficha informativa con los cambios.

https://drive.google.com/open?id=0B9hOEaKr2wV3WkxFNWNIbWkySE0





Los calendarios contemplan también las vacunas disponibles por el Programa Nacional de Vacunación (PNI), exponemos a continuación:
Cambios respecto al anterior calendario.
 
Hepatitis B: oferta de la vacuna para toda la población independientemente de la edad y/o condiciones de vulnerabilidad, justificada por el aumento en la frecuencia de actividad sexual en las personas mayores y el aumento de enfermedades de transmisión SEXUAL en esta población.

Polio: La 3ª dosis de la vacuna inactivada de la polio (VIP), como ya ocurre con las 1ª y 2ª dosis de la vacuna. Las dosis de refuerzo a los 15 meses y 4 años y las campañas de vacunación siguen aplicando la vacuna VOP (bivalente).

Neumocócica: Esquema básico con dos dosis (a los 2 y 4 meses) y la dosis de refuerzo a los 12 meses (pudiendo ser aplicada hasta los 4 años). Los niños no vacunados previamente, pueden recibir una dosis única de 12 meses a 4 años.

Hepatitis A: se Aplica a los 15 meses, pudiendo ser aplicada hasta los 23 meses. En niños de 2 a 4 años, administrar una dosis de vacuna sólo en las que perdieron la oportunidad de ser vacunados anteriormente.

Las vacunas triple vírica y varicela: Ministerio pone a disposición dos dosis de la vacuna triple viral (sarampión, anteriormente y rubéola) para personas de 12 meses de 29 años de edad y una dosis de la vacuna de la varicela (atenuada) para niños de hasta cuatro años de edad.

VPH: Esquema básico con dos dosis con 6 meses de intervalo en niñas de 9 a 14 años y niños de 12 a 13 años. La vacuna VPH pasa a estar disponible en los Centros de Referencia para Imunobiológicos Especiales – CREA para las personas inmunodeprimidas (individuos sometidos a trasplantes de órganos sólidos, trasplantes de médula ósea o pacientes oncológicos), que deben recibir el esquema de 3 dosis (0, 2 y 6 meses), para ambos sexos, en edades entre 9 y 26 años de edad. Los hombres de 14 a 26 años de edad que viven con el VIH/Sida también pasan a ser contemplados.
 
Meningocócica: Esquema básico con dos dosis (a los 3 y 5 meses) y la dosis de refuerzo a los 12 meses (pudiendo ser aplicada hasta los 4 años). Los niños no vacunados previamente, pueden recibir una dosis única de 12 meses a 4 años. El Ministerio pone a disposición de la vacuna conjugada para adolescentes de 12 a 13 años. La edad se ampliará gradualmente, hasta 2020, cuando se incluyen los niños y adolescentes con 9 años hasta los 13 años.
 
dTpa: 1 (una) dosis a partir de la 20ª semana de gestación, para aquellas que han perdido la oportunidad de ser vacunados durante la gestación. Administrar una dosis en el puerperio, lo más precozmente posible.

Fuente:
1. Ministerio de Salud. Brasil
2.  Estatuto Social da SBIm

27 de febrero de 2017

Formulario Nacional de Medicamentos en pdf y aplicativo para Android. Cuba

Actualización del Formulario Nacional de Medicamentos, util y fácil de utilizar sin necesidad de instalar el archivo de la base de datos, ya viene incluido. 
Consta de una base de datos con 750 fármacos empleados en el Sistema Nacional de Salud de Cuba y 500 principios activos. La información está organizada por orden alfabético, presentaciones, categorías farmacológicas y riesgos para grupos especiales, entre otras modalidades. A través de su opción de búsqueda se pueden localizar los medicamentos y plantas medicinales, ya sea por el nombre o por el contenido. Incluye además un sistema de escaneo digital para la identificación de gran número de fármacos por su codificación de barras y brinda información necesaria como las categorías de riesgo para lactancia y embarazo.
Descargar en pdf

Para la instalación con al aplicativo descargado para su teléfono debe seguir los siguientes pasos:
1. Descargar a su computadora la aplicación Descargar e Instalar. 
2. Copie el archivo a la memoria de su dispositivo Android.
3. Instale la aplicación FNMCuba2016.apk
4. Ejecutar la aplicación desde el listado de aplicaciones del sistema.

Instalar desde Play Store AQUÍ



Fuente: Formulario Nacional de Medicamentos. Infomed.

26 de febrero de 2017

Tratamiento resumido de las Infecciones de Transmisión Sexual (Brasil)

Según estimaciones de la OMS, más de un millón de personas adquieren una ITS todos los días. Cada año, se estima que 500 millones de personas adquieren una de las ITS curable (gonorrea, clamidia, sífilis y tricomoniasis). De la misma manera, se estima que más de 530 millones de personas están infectadas con el virus del herpes genital (HSV-2, del inglés Herpes Simplex Virus tipo 2) y que más de 290 millones de mujeres están infectadas por el VPH.
La infección por VPH causa de 530.000 casos de cáncer de cuello uterino y 275.000 muertes por esta enfermedad/año. Además, la sífilis en el embarazo causa aproximadamente 300.000 muertes fetales y neonatales/año y pone 215.000 RN bajo el riesgo de muerte prematura, bajo peso al nacimiento o la sífilis congénita.
Otro factor preocupante es la resistencia de Neisseria gonorrhoeae a los antibióticos que ha aumentado rápidamente en los últimos años, reduciendo las opciones terapéuticas. En este escenario, esta bacteria se ha convertido en un organismo multirresistente, requiere de constante monitoreo de laboratorio y el intercambio de recomendaciones terapéuticas. Este hecho tiene repercusiones financieras (antibióticos de coste más elevado) y logísticas (introducción y distribución de nuevos medicamentos).
En Brasil
El estudio publicado por la MS en 2008 "Prevalencias y frecuencias relativas de las Enfermedades de transmisión Sexual en poblaciones seleccionadas de seis capitales brasileñas, (disponible en www.aids.gov.br) mostró datos relevantes para evaluar la situación de las IST en el país. Las personas que buscaron atención en las clínicas de IST presentaron una alta prevalencia de IST sintomáticas y asintomáticas asociadas. La prevalencia de IST bacterianas fue de 14,4% y la de las virales 41,9%. Los resultados mostraron que la prevalencia de infección por VPH es alta y afecta fundamentalmente a los adolescentes y jóvenes, lo que sugiere que la infección se produce en general en edad más temprana, en el inicio de las relaciones sexuales. Las mayores tasas de infección gonocócica y por clamidia se han observado en las personas más jóvenes; sin embargo, en relación a la sífilis, el VIH y el virus de la hepatitis B (HBV, del inglés Hepatitis B Virus), han encontrado en las personas de edades más elevadas.
A continuación un resumen del tratamiento de las diferentes ITS en contexto brasileiro y para quien quiera profundizar en el tema dejamos al final un link para descargar el Protocolo del Ministerio de Salud.

Blenorragia


Vaginitis por Candida, Bacterianas y Trichomonas


Uretritis por Gonococos y Micoplasmas.


Herpes Genital


Chancro, Linfogranuloma Venereo y Donovanosis.


Enfermedad Inflamatoria Pelvica




Para descargar el relatorio completo del Protocolo de ITS del Ministerio de Salud de clip AQUÍ