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2 de diciembre de 2014

Sífilis, ¡como cuando surgió!

Hoy vamos a revisar de forma práctica una enfermedad que es muy vieja pero que aun esta latente en el contexto que trabajamos.


En el mundo continua siendo un gran problema de salud. Tribuna de Bahia

En Brasil la incidencia de Sifilis es cerca de un millon segun datos de la OMS.  DST no Brasil

La Sífilis ha sido dividida en manifestaciones precoces y tardías, cuyo límite se sitúa convencionalmente en 1 año. Esta división tiene importancia epidemiológica por la posibilidad de transmisión de la enfermedad. Las lesiones cutáneo mucosas de las formas precoces son contagiosas y las manifestaciones de las formas tardías, no lo son. Siempre deben realizarse esfuerzos en precisar la etapa clínica para determinar tratamiento correcto, pronóstico y seguimiento correspondiente.

La evolución natural de la enfermedad tiene un curso variable en diferentes pacientes, un tercio de los infectados evolucionan espontáneamente hacia la recuperación total sin tratamiento, un tercio permanece en etapas latente de la enfermedad que se evidencia solamente con test serológicos reactivos y en el tercio restante la enfermedad evoluciona hacia la etapa destructiva (Sífilis terciaria).

Clasificación general  de la Sífilis

SIFILIS PRIMARIA

En un tercio de los casos, las espiroquetas generan la lesión primaria llamado chancro, que se suele asociar a una adenopatía regional y espiroquetemia temprana.

El chancro aparece en el sitio de inoculación del T. Pallidum generalmente es único, aunque pueden existir chancros múltiples especialmente en pacientes con VIH. Es una úlcera, de base lisa, bordes sobre elevados, firmes y de consistencia cartilaginosa. Excepto que se sobre infecten tiene aspecto limpio y carece de exudado. Característicamente es indolora y cura espontáneamente en tres o seis semanas sin cicatriz o dejando una fina cicatriz atrófica. Frecuentemente pueden ocurrir lesiones atípicas o ausencia de lesiones en esta etapa. Pueden existir adenopatías acompañantes generalmente no supurativas, que desaparecen después de la desaparición del chancro.

La ubicación más frecuente del chancro primario en el hombre es el surco balanoprepucial, el glande y el cuerpo del pene. En la mujer, puede encontrarse en la vulva, ano, paredes vaginales o cuello uterino. Las localizaciones extragenitales se observan en labios y mucosa oral. El chancro primario puede evolucionar con serología no reactiva.
  



SIFILIS SECUNDARIA

Es el estado de la infección por Treponema pallidum, que corresponde a la diseminación hematógena del agente y se manifiesta dentro de los 6 primeros meses después de la infección, habitualmente 6 a 8 semanas. En un 30% de los pacientes, la lesión primaria puede estar aún presente cuando aparecen las manifestaciones secundarias.

El comienzo del período secundario se acompaña a menudo de síntomas generales similar a estado gripal como fiebre, cefalea y decaimiento, mialgias, faringitis, rinorrea acompañado de un rash cutáneo (lo más característico de esta fase) o linfadenopatías generalizadas.


      



Las lesiones cutáneas más frecuentes de la sífilis secundaria pueden ser máculas, pápulas o lesiones pápulo escamosas, no pruriginosas, distribuidas simétricamente principalmente en tronco y extremidades. Es frecuente la localización palmo-plantar.

Lesiones en mucosas (condilomas planos) localizadas en áreas húmedas y calientes como la región vulvar y perianal, se presentan como pápulas o nódulos húmedos, con olor característico y gran cantidad de treponemas en su superficie.

El compromiso del cuero cabelludo provoca caída del cabello con alopecia en parches. La linfadenopatía de la sífilis secundaria se caracteriza por ganglios pequeños, no dolorosos, generalizados.

El SNC se afecta hasta en el 40% de los pacientes, por lo que es frecuente la cefalea y el meningismo. Se pueden afectar los nervios craneales de forma individual, especialmente el II y el VIII. Entre el 8-10% de los pacientes no tratados progresan a neurosífilis.

La sífilis secundaria resuelve espontáneamente en 2-4 meses, aunque el 25% de los pacientes, pueden presentar recurrencias de las manifestaciones clínicas de este período, si bien las manifestaciones cutáneas tienden a ser menos floridas. Estas recurrencias son más frecuentes en el periodo precoz de la enfermedad, es decir, en el primer año tras la infección. Tras el periodo secundario, la enfermedad entra en periodo de latencia, que puede durar hasta 15-20 años.

SIFILIS LATENTE PRECOZ

Etapa con ausencia de signos clínicos (sífilis latente), cuando la infección ha ocurrido en los 12 meses previos al diagnóstico.

Si el paciente sifilítico permanece sin tratamiento, todas las manifestaciones visibles de la enfermedad desaparecen gradualmente y el paciente pasará al estado de Sífilis Latente Precoz.

El diagnóstico se basa en los siguientes criterios:
  • Serología no treponémica reactiva a títulos habitualmente altos (1:16 aproximadamente). Seroconversión o variación del test no treponémico (VDRL) en más de 2 diluciones durante los últimos 12 meses.
  • Serología treponémica reactiva
  • Ausencia de síntomas y signos de compromiso del SNC
SIFILIS LATENTE TARDIA

Etapa con ausencia de signos clínicos (sífilis latente), cuando la infección inicial ha ocurrido en un tiempo mayor a 12 meses previos al diagnóstico. Esta etapa puede prolongarse por décadas (hasta 30 años) antes de presentarse manifestaciones de Sífilis terciaria. En esta etapa la enfermedad no es transmisible.

El diagnóstico se basa en los siguientes criterios:
  • Serología no treponémica reactiva a títulos bajos (menos 1:4)
  • Serología treponémica reactiva
Ausencia de signos y síntomas de compromiso de sistema nervioso central (SNC), se recomienda confirmar con examen de Líquido céfalo-raquídeo (L.C.R) para descartar neurosífilis

SIFILIS TERCIARIA

La Sífilis terciaria es la etapa destructiva de la enfermedad, por lo general se desarrolla muchos años después de la infección primaria en pacientes no tratados o tratados inadecuadamente.

La Sífilis terciaria es diagnosticada con criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio (serología y radiografía de huesos largos para detectar gomas óseos).

En esta etapa la enfermedad no es transmisible y, los test serológicos treponémicos y no treponémicos están reactivos.

En las lesiones de Sífilis terciaria la presencia de Treponemas es rara y las lesiones destructivas son producto de una reacción de hipersensibilidad hacia los organismos infectantes.

Manifestaciones de la Sífilis Terciaria
  • Gomas cutáneos, mucoso, y óseos.
  • Sífilis Cardiovascular
Compromiso de grandes vasos y válvulas cardiacas, se manifiesta por una aortitis que puede complicarse con estenosis coronaria, aneurisma e insuficiencia válvula aórtica.
  • Gomas Sifilíticos
Lesiones granulomatosas son características de la Sífilis tardía y se presentan en la piel, en las mucosas y los huesos.
  • Gomas mucosos
Comprometen la boca, paladar, faringe, laringe y tabique nasal, se ulceran quedando las lesiones con aspecto de sacabocado, puede haber destrucción de las estructuras óseas subyacentes.
  • Gomas óseos
Lesiones difusas del periostio que comprometen con mayor frecuencia los huesos largos (borde anterior de la tibia). La radiología muestra un engrosamiento del periostio. La cicatrización con neoformación de hueso lleva a la formación de callos óseos irregulares y sensibles que, en ocasiones, pueden palparse. Las lesiones osteolíticas puede producir perforación del paladar duro o del tabique nasal, las lesiones en el cráneo se describen radiológicamente como “comido por gusanos”.

    


DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de Sífilis es el resultado de la correlación entre la clínica, los exámenes de laboratorio (métodos directos e indirectos) y los antecedentes epidemiológicos.

Métodos Indirectos

Son los más usados habitualmente, y se basan en la detección de anticuerpos en el suero del paciente. Estos anticuerpos pueden ser específicos o inespecíficos (reaginas)

Pruebas no treponémicas (anticuerpos inespecíficos): son las utilizadas en el medio donde trabajamos y son pruebas sensibles, pero poco específicas y presentan una alta tasa de falsos positivos. Las más comunes son VDRL y RPR. Se utilizan de forma cuantitativa en el control de la eficacia del tratamiento. El VDRL es el único test validado para su utilización en LCR.

Se hacen reactivas, semanas después de la infección y es frecuente que estén no reactivos en la Sífilis primaria.

Pruebas treponémicas: (anticuerpos específicos): son métodos que utilizan como antígenos T. pallidum liofilizados, son ejemplos: FTA-ABS, TTPA y TPHA. Producen escasos falsos positivos y no son útiles para seguir los tratamientos, ya que suelen permanecer positivas en el 85-90% de los pacientes tratados y curados. Otro nuevo grupo de test son los test treponémicos realizados a través de inmunoanálisis (EIA o ELISA) que detectan el total de anticuerpos antitreponémicos (IgM e IgG), y parecen tener más utilidad como test de muestreo.

Son siempre reactivos en la Sífilis en todas sus formas, incluso después del tratamiento.


TRATAMIENTO:

Penicilina Benzatínica: (Bulbos de 600000 y 1200000 U) 2 400000 U dosis única, 1200000 U en cada nalga IM.













Otras alternativa:

Doxiciclina: (Capsulas 100 mg) Dosis: 100 mg cada 12 horas durante 14 días.












 
Eritromicina: (Comprimidos 500 mg) Dosis: 500 mg cada 6 horas durante 15 días.










  

A continuación una tabla del manejo en la embarazada, tomado de la directriz Brasileira.




NO OLVIDAR LA POSIBLE REACCION DE JARISCH-HERXHEIMER

Es una reacción febril aguda que se presenta en algunos pacientes dentro de las horas posteriores al tratamiento de la Sífilis con penicilina. Se manifiesta en el 50% de los casos de Sífilis primaria, 90% en Sífilis secundaria, 25% en Sífilis latente precoz y poco frecuente en Sífilis latente tardía.

El mecanismo de producción no está bien definido, podría deberse a la producción de endotoxinas, por la destrucción de gran cantidad de espiroquetas.

Se presenta 4 a 12 horas después de la primera dosis de Penicilina y manteniéndose por pocas horas y no se repite con tratamientos posteriores.

Los pacientes presentan decaimiento, fiebre leve a moderada con escalofríos y rubor debido a vasodilatación periférica, las lesiones mucosas y cutáneas pueden exacerbarse y, a veces, un rash de Sífilis Secundaria puede hacerse presente por primera vez. Puede ocurrir esta reacción posteriormente a un tratamiento antibiótico por otra causa, en pacientes portadores de una Sífilis no detectada.

Es conveniente advertir a los pacientes sobre la probabilidad de que presente esta reacción y que en ese caso deben reposar algunas horas.

Esta reacción no debe confundirse con una reacción adversa a la Penicilina.

Seguimiento

A todos los pacientes tratados se les debe repetir la exploración y la serología no treponémica a los 3, 6 y 12 meses (más frecuentemente en caso de coinfección por VIH). En los pacientes que presentan clínica o aumento cuádruplo de los títulos serológicos (o títulos inicialmente elevados, mayor o igual a 1:32, que no descienden a un nivel 4 veces menor a los 12-24 meses) debe considerarse reinfección o fracaso terapéutico, por lo que deben ser retratados (la mayoría recomiendan 3 dosis a intervalos semanales de Penicilina G Benzatina 2’4 millones U IM.), aunque es preciso descartar previamente la presencia de neurosífilis mediante el estudio del líquido cefalorraquídeo. Todo paciente con serología positiva sin constancia de un tratamiento adecuado en el pasado debe considerarse que tiene sífilis activa.