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30 de enero de 2017

Climaterio, ¿hormonas o no?

Muy frecuente en nuestras consultas es la asistencia de mujeres con síntomas presentes en el síndrome climatérico, un arsenal de medicamentos existen para este estado muy influenciado por la industria farmacéutica y el mercado.


Queremos hacer y poner a su disposición un esquema práctico para el manejo de este en la APS.
Menopausia es el cese de las menstruaciones por más de un año. Climaterio es un periodo fisiológico en la vida de la mujer que está causado por los cambios hormonales involutivos del ovario. La función ovárica cesa de una manera progresiva y paulatina, se produce un déficit de hormonas sexuales (estrógenos y progestágenos) y aparecen una serie de síntomas ligados a esa deficiencia hormonal. Estos síntomas son muy variables de unas mujeres a otras, siendo apenas perceptibles en unos casos y considerablemente importantes en otros, afectando en mayor o menor grado su bienestar físico y psíquico.

Insuficiencias ováricas, donde el estrógeno valorado es < 20 (pgr/ml).

Síntomas Generales

Trastornos vasomotores: oleadas de calor (sofocación) en un 75% de estas pacientes, un 25 % permanece aún con síntomas por más de 5 años de comenzada la menopausia. Esta alteración trae como consecuencia insomnio y cambios de carácter (mal humor).

Atrofia urogenital: Se produce por la disminución de la estimulación estrogénica (donde el principal órgano blanco de estos es la vagina) esto se debe a que el epitelio urogenital está disminuido y adelgazado, fundamentalmente el tono uretral está disminuido, lo que lleva a otros signos generales que son: polaquiuria y la urgencia miccional.

Osteoporosis: se produce también por una disminución de los estrógenos circulantes. De 1 - 3 % de la cantidad ósea se pierde por año. Esta manifestación conlleva a Fracturas de vértebras, caderas (más grave), y Fractura de Colles.

Desordenes Cardiovasculares: La relación de infarto de miocardio, entre mujeres y hombres normalmente, antes de la menopausia es de 1:3 o 1:4, pero en la menopausia igualan y a veces incluso se vuelven más propensas. Una explicación para esto es que la cantidad de LDL cargadoras de colesterol, están elevadas.


Desordenes Neuropsiquiatricos: La capacidad de atención está disminuida, el rendimiento mental disminuido, existe confusión entre lo que dice la mujer menopaúsica y lo que hace, el apetito y la satisfacción sexual están muy disminuidas o nulas.

Examen Físico:
Area urogenital: Franca atrofia, palidez y adelgazamiento de la mucosa, labios mayores disminuidos de tamaño o con cambios de coloración (más oscuros o claros), muy frecuente encontrar prolapsos.

Perdida de estatura: Debido a la Osteoporosis en la columna vertebral se presentan micro fracturas o Fracturas verdaderamente importantes.

Cambios cutáneos: Sequedad de la piel, aspecto más sobresaliente del aspecto venoso (las venas se notan más), atrofia del tejido celular subcutáneo, pigmentaciones cutáneas.

Flaccidez generalizada y Disminución del tono muscular.

Hallazgos de Laboratorio:
  • Aumento de FSH y LH mayores a 40 mUI/ml.

  • Estrógenos menores a 20 pgr/ml.

  • Anormal maduración en la citología vaginal (PAP).

  • Prueba de estimulación con progestágenos es negativa (no se produce sangrado, no importando la dosis).
Tratamiento
Se acepta que la terapia con estrógenos sistémica es el tratamiento más efectivo disponible para los síntomas vasomotores y los trastornos asociados del sueño.

Antes de exponer algunas posibilidades de tratamiento mencionamos las contraindicaciones para el uso de la terapia hormonal, por lo que sugerimos que antes de iniciar se haga una buena valoración de forma individualizada de cada paciente.


Contraindicaciones absolutas

  • Antecedentes personales de cáncer de mama

  • Antecedentes personales de cáncer de endometrio

  • Hemorragia uterina inexplicada

  • Enfermedad hepática activa

  • Síndrome de Dubin-Jhonson

  • Melanoma maligno

  • Antecedentes de tromboflebitis profunda y/o enfermedad tromboembólica


Contraindicaciones relativas

  • HTA severa

  • Leiomionas uterinos

  • Antecedentes de tromboflebitis superficial

  • Hepatopatía crónica

  • Trastornos convulsivos

  • Tabaquismo
Mujeres que todavía tienen menstruación:

Estrógenos Conjugados (Comp 0,3 y 0,625 mg) 0,625 mg al día. Del 5to día al 25 día del ciclo menstrual.




Otra opción puede ser:


Se pueden usar múltiples combinaciones de estrógenos y progestágenos, no olvidar que deben usarse los dos en toda mujer que tenga útero.

Solo se usará estrógeno de forma individual en caso de Histerectomía.

A continuación ponemos una pagina donde podemos encontrar el arsenal terapéutico con que se cuenta en Brasil para el tratamiento del Climaterio, siempre debemos tener en cuenta que son medicamentos muy caros.

Link

Para las manifestaciones vaginales podemos usar cremas con estrógenos.


Tratamiento no hormonal.

Antidopaminérgicos


Hay otras presentaciones en productos comerciales.


Antidepresivos



Antidepresivos tricíclicos



Antidepresivos tetracíclicos



Hipno-sedativos



Vasoactivos





Prevención de la Osteoporosis.

Los bifosfonatos son inhibidores de la resorción osteoclástica. Hay dos compuestos que se pueden emplear en la clínica, el etidronato y el alendronato. Estos aumentan la matriz osea cuando se usan de forma sistemática.



A continuación dejamos un reportaje sobre el tema.


Para profundizar dejamos un Manual brasileiro y de otras latitudes.