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23 de diciembre de 2014

FELIZ NAVIDAD Y PROSPERO AÑO NUEVO. Mais Médicos

Otro año está llegando al final y con ello las navidades y el proximo año, el 2014 lleno de trabajo, exitos y demostraciones de amor y solidaridad como si todos los días fueran navidad. A los lectores de la página que han tenido la paciencia de soportarme durante todo el año les deseo lo máximo en estas dos fechas.

"Navidad es un término de origen latino que significa nacimiento, y da nombre a la fiesta que se realiza con motivo de la llegada de Jesucristo a nuestro mundo. El término también se utiliza para hacer referencia al día en que se celebra: el 25 de diciembre (para las iglesias católicas, anglicanas, ortodoxa rumana y algunas protestantes) o el 7 de enero (para las iglesias ortodoxas que no adoptaron el calendario gregoriano).
La celebración de la navidad ya no está necesariamente ligada a la tradición cristiana, ni a una creencia religiosa. Casi por el contrario, los festejos más pomposos son llevados a cabo por ateos, o bien por gente que no practica la religión de manera ortodoxa, y se centran en la comida y los regalos, en lo sofisticado y llamativo del árbol y en lo numeroso de las reuniones familiares".

Colocamos estas citas para que no se sientan agredidos los ateos, todos celebramos la fecha, no importa de que religión sea o no sea. Ademas tenemos muchas cosas buenas que festejar los cubanos en este fin de año.

FELICIDADES.

18 de diciembre de 2014

Caso de Epidermofitosis en contexto

Unidad Básica de salud Monte Alegre, Municipio Catende, Estado Pernambuco.
Se trata de paciente femenina, blanca, 29 años, sobrepeso, nivel escolar primario, trabajadora de servicios, con bajos ingresos, con historia de lesión antigua,aproximadamente 2 años, en la planta de los pies que le imposibilita trabajar, aqueja intensa impotencia funcional.
La lesión es simétrica, se extiende a los bordes y a los dedos de los pies, cubierta por escamas blanquecinas abundantes sobre la base eritematosa, exudativa, áreas con cumulo de material corneo, en placas.
Entre los artejos de ambos pies se observan masas de color blanco-amarillento, maceradas, que ocupan el fondo del surco interdigital, refiere prurito .
Se aprecian lesiones en las manos de tipo vesiculosas
Ha llevado múltiples tratamientos recomendados por facultativos, y por sugerencia de otras personas siempre priorizadas por el uso de cremas antimicóticas y antibióticas. Siempre conjugando el uso de las cremas y pomadas con el uso del calzado, refiere que no podía dejar de trabajar.



Lesión 21-5-2014
Tratamiento indicado.
1. Reposo.
2. No usar calzado cerrado.
3. Secarse bien los pies después del baño
4. Apositos húmedos de solución de Permanganato de potasio al 1:40000 en agua, este tratamiento se llevo a cabo durante tres semanas, debido a la cronicidad de la lesión, (Nunca antes había utilizado este medicamento)
5. Antibioticoterapia.
Eritromicina (Comp 500mg), 1 comprimido cada seis horas, durante siete días.
6. Miconazol, (Crema al 2%), aplicar dos veces al dia.

 Lesión 7/6/2014


Ahora exponemos una revisión practica ajustada a los protocolos brasileiros para el tratamiento en nuestro contexto, teniendo en cuenta los bajos recursos de la gran mayoría de los pacientes
1. Compresas de permanganato de potásico (Comp de 100 mg) a 1:40.000 (Se prepara vertiendo 1 comprimido de 100 mg en 4 litros de agua)



2. Agua boricada a 3% (Fc com 100 ml)



Aplicar durante 15 minutos uno de los dos, tres veces al día para ambos.

Después aplicar una de las cremas siguientes
3. Cetoconazol 2% (Crema) Aplicar después de las compresas.


4. Tolnaftato 1% (Crema) Aplicar después de las compresas.



5. Miconazol 2% (Crema) Aplicar después de las compresas.


La terapia sistémica puede ser necesaria en los casos extensos y/o rebeldes a los antifúngicos tópicos, no iniciar desde la primera ves.

Itraconazol (Capsulas 100 mg) 100 mg por dia por dos semanas o 200 mg por dosis diario por 5 días
En pediatría 5 mg/kg/dosis diario por 5 dias

Fluconazol (Capsulas 100 mg y 150 mg) 100 a 150 mg por semana durante 4 a 6 semanas.
En pediatría 3 a 6 mg/kg/dosis semanal dos semanas.




No podemos nunca olvidar las medidas generales:
Secado bien de los pies después del baño
Solear el calzado de uso frecuente.
Uso de calzado no cerrado, evitar calzado de goma.

14 de diciembre de 2014

Anticonceptivos orales.

Los anticonceptivos orales forman parte del gran grupo de los anticonceptivos hormonales, siendo de éstos los más utilizados en la actualidad y sobre los que centraremos casi todos los comentarios.

COMPOSICIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES

1. ESTRÓGENOS.
Se ha utilizado el mestranol (a) (1 7-etinilestradiol-3-metilester) y sobre todo el etinil-estradiol. A lo largo de estos años se ha ido reduciendo la dosis utilizada, desde preparados con 150 mcg/día hasta preparados de 30 y 20 mcg/día. Esta disminución en la dosis de estrógeno, manteniendo la misma eficacia anticonceptivo, ha permitido mejorar la tolerancia y disminuir los efectos secundarios (2,3), sobre todo las repercusiones a nivel cardiovascular. La dosis puede mantenerse constante a lo largo del ciclo en los preparados monofásicos o ir variando en los trifásicos.

2 . GESTÁGENOS
Se han utilizado 2 tipos de gestágenos sintéticos, los derivados de la 17-hidroxiprogesterona (medroxiprogesterona (b) clormadinona (c) megestrol (b) y acetato de ciproterona) y los derivados de la 19-nor-testosterona. De los primeros sólo se utiliza en la actualidad el acetato de ciproterona, para casos de hirsutismo y virilización, ya que es un potente antiandrógeno. Los segundos son los más utilizados y de los que van apareciendo nuevos compuestos con menor dosis y con menos efecto androgénico y, por tanto, con menos repercusiones metabólicas. En una primera generación se incluye el linestrenol y la noretisterona (b), posteriormente apareció norgestrel (a), y sobre todo levonorgestrel, y últimamente norgestimato (c), desogestrel y gestodeno. También los gestágenos se pueden utilizar a dosis constante en los preparados monofásicos o ir variando en los trifásicos.

Preparados monofásicos.
Dosis altas de estrogenos (etinil-estradiol: 0.05 mg) y un gestágeno de 1ª generación (linestrenol: 2.5 mg) o de 2ª generación (levonorgestrel: 0.25 mg).

Dosis bajas de estrógenos (etinil-estradiol: 0.0353, 0.030 ó 0.020 mg) y un gestágeno de 2ª generación (levonorgestrel: 0. 1 5 mg) o de 3ª generación (desogestrel: 0. 1 5 mg ó gestodeno: 0.07 mg). Existe también un preparado con acetato de ciproterona a dosis de 2mg/día.

Preparados trifásicos.
Todos ellos con dosis bajas de estrogenos (etinil-estradiol: 0.03 a 0.04 mg) y un gestágeno de 2ª generación (levonorgestrel: 0.05 a 0.125 mg) o de 3ª generación (gestodeno: 0.05-0.07 a 0.10 mg) 1 0 mg).

Recordar las Contraindicaciones

ABSOLUTASRELATIVAS
Antecedentes de tromboflebitis, embolia o accidente cerebrovascular o patología coronariaDepresión
Hepatopatías en actividadJaquecas
Antecedentes de Ictericia o prurito grave durante el embarazoEpilepsia
Tumores Hormono-dependientesMiomatosis Uterina
Cáncer de mamaOtosclerosis
Estenosis Mitral DescompensadaVarices
Metropatías no diagnosticadasObesidad
EmbarazoNefropatías
Diabetes insulino-dependientes con afectación vascualarDiabetes gestacional o prediabetes
HiperlipoproteinemiasColitis Ulcerosa, enfermedad de Crohn
Discrasias saniguineasInteracciones Medicamentosas
Tumores hepáticosLactancia
Cirugía Mayor Electiva o inmovilización prolongadaGalactorrea
Anemia de células falciformes*Adenomas hipofisiarios
Lupus Eritematoso*Fumadores de más de 35 años**
Hipertensión Arterial

A continuación los mas frecuentes en el Mercado Brasileiro.

Tabla con los anticonceptivos presentes en las Farmacias Populares.

Monofásicos: Preparado con estrógenos y gestágenos, con una dosificación igual en todos los comprimidos.

CICLO 21  (Comp 0,15 MG Etinilestradiol + 0,03 MG Levonogestrel)



MICROVLAR  (Dragea  0,15 MG Etinilestradiol + 0,03 MG Levonogestrel)



CONCEPNOR  (Dragea 0,15 MG Etinilestradiol + 0,03 MG Levonogestrel)



GESTRELAN  (Comp 0,15 MG Etinilestradiol + 0,03 MG Levonogestrel)



NOCICLIN  (Comp 0,15 MG Etinilestradiol + 0,03 MG Levonogestrel)



Inyectables:

MESIGYNA (SOLUÇÃO INJETÁVEL 50 MG/ML + 5 MG/ML)



NOREGYNA (SOLUÇÃO INJETÁVEL 50 MG/ML + 5 MG/ML)



Forma combinada trifásica:  Administración vía oral, de un preparado de estrógeno y progestágeno, a distinta dosis según los comprimidos, ajustándose más al ciclo fisiológico de la mujer. Así, se parte de una determinada dosis de estrógeno y progestágeno en los 6 primeros días, que aumenta en los 5 comprimidos siguientes, para finalizar, en los 10 últimos disminuyendo la dosis de estrógeno y aumentando la del gestágeno. La seguridad de estos preparados es similar a los monofásicos.


  • 6 drágeas contendo 0,05 mg de levonorgestrel e 0,03 mg de etinilestradiol cada uma

  • 5 drágeas contendo 0,075 mg de levonorgestrel e 0,04 mg de etinilestradiol cada uma

  • 10 drágeas contendo 0,125 mg de levonorgestrel e 0,03 mg de etinilestradiol cada uma.



A continuación dejamos unos link para profundizar en el tema.

9 de diciembre de 2014

Si hay Diabetes hay pie diabético

El llamado pie diabético es la multipatología del pie en relación a las complicaciones derivadas de una diabetes como: Neuropatía sensitiva, motora y autónoma, así como por una enfermedad vascular principalmente periférica.
Se produce por tres mecanismos etiopatogénicos que son importante mencionar porque antes de que aparezcan las lesiones ya existen síntomas y signos de posible pie diabético

1. Pie neuropático:
Primero en la neuropatía sensitiva, los pacientes no responden a estímulos que normalmente suelen ser en mayor o menor grado dolorosos. Falta de sensibilidad táctil, térmica, vibratoria.
Segundo en la neuropatía motora, se aprecia una atrofia muscular especialmente en la musculatura intrínseca y del almohadillado plantar que protege las cabezas de los metatarsianos siendo origen del hundimiento del arco plantar, dedos en garra y en definitiva deformidades que pueden dar origen a las ulceraciones.
Tercero en la neuropatía autónoma: con presencia de piel caliente y disminución o ausencia de sudor, piel seca, con pérdida de elasticidad, grietas e hiperqueratosis.

2. Enfermedad vascular periférica por macroangiopatía.
Afectación principalmente a las arterias por debajo de la rodilla y la femoral profunda respetando las del pie.
Los factores desencadenantes pueden ser  muy variados: tabaco, dislipemias,  hipertensión,  microalbuminuria,, obesidad, Hiperglucemia e hiperinsulinismo y las consecuencias son más agresivas que en pacientes no diabéticos.


La sintomatología que presenta es una claudicación intermitente con dolor de reposo, empeora con el decúbito y puede mejorar con las piernas colgando. En las formas menos severas puede ser solamente nocturno pero en las más graves, es constante, frío en los pies, disminución o ausencia de pulsos.

3. Enfermedad vascular periférica por microangiopatía.
Es por un engrosamiento de la membrana basal capilar que hace que la migración leucocitaria sea dificultosa tras una lesión y por consiguiente son más susceptibles a la infección.

4. Infección.
Está claro es que debido al déficit leucocitario que hemos comentado anteriormente, tiene menos agentes defensivos a nivel local, menos oxígeno y por lo consiguiente el aporte sistémico de antibióticos debe de estar pautado correctamente.

Clasificación por grados según Wagner.
Grado 0. Hiperqueratosis y deformaciones óseas
Grado I. Deterioro de la integridad cutánea (epidermis, dermis y tejido subcutáneo)
Grado II. Se observan tendones, músculo y cápsula,
Grado III Se observa articulación y hueso. Hay secreción y mal olor
Grado IV. Necrosis de una parte del pie: dedos, talón o planta
Grado V. Necrosis de todo el pie y afectación sistémica.

Tomado del Blog de Podología>

Evaluación Clínica:

Pie vasculopático. exploraciones:
Presencia de pulsos. Pedios, tibiales posteriores, popliteos y femorales. Si pedios y/o tibiales posteriores palpables es improbable que haya una isquémia significativa.

Evaluación de la infección:
Examen físico: Calor, eritema, linfangitis, linfadenopatía, dolor, drenaje de pus, fluctuación, crepitación). En la mayoría de ocasiones no hay fiebre.


Tratamiento

Prevención de los factores de riesgo de enfermedad vascular periférica y neuropatía antes que ocurran soluciones de continuidad:
El tabaco, alcohol y la diabetes son los mayores factores de riesgo.
La hipertensión arterial y alteraciones lipídicas características del síndrome metabólico (hipertrigliceridemia y disminución de CHDL) también tienen un papel importante. Así como la hipercolesterolemia es un factor de riesgo importante en la cardiopatía isquémica no es tan claro en relación con la enfermedad vascular periférica.
Tabaco: Abandono total.
Obesidad: Vida activa y práctica de ejercicio físico adaptado al diabético: 3 días/semana.
HbA1c: < 6,5%.
Presión arterial: < 130/85 mm Hg.
Triglicéridos: < 150 mg/dl.
cHDL: > 45 mg/dl.
cLDL: 100 mg/dl.
Antiagregantes plaquetarios.

 Clip para ampliar

Antes de iniciar a exponer el tratamiento queremos recordar cuando el paciente debe ser remitido a un centro hospitalario.
Se realizará a partir de lesiones de II Grado con infección donde se le realizará cultivo y se la administrará antibioticoterapia adecuada según protocolo Control metabólico, paciente no cumplidor, falta de soporte familiar o del entorno. En formas complicadas, o mala evolución o no resolución después de un período prudencial (2-4 semanas) de tratamiento ambulatorio. Considerar la posibilidad de un mal cumplimiento o la existencia de osteítis, absceso y/o isquemia que es necesario investigar y tratar. Ingreso hospitalario obligatorio a pacientes con Grado III.

Tratamiento de la infección:

Antibióticos empíricos en las infecciones del pie diabético
a) Infecciones limitadas y osteitis (oral) b) Infecciones extensas o que amenzan la vida (parenteral), valorar ingreso.

Posibles combinaciones en nuestro medio:
Amoxicilina - Clavulámico - Clindamicina


Clindamicina + Ciprofloxacina


Amoxicilina - Clavulámico + Ciprofloxacina


Otras combinaciones pero que requieren de ingreso.

- Ciprofloxacina - Impenen (parenteral)
- Cefalosporinas 1ª generación o 2ª - Piperacilina - Tazobactam (parenteral)
- Cloxacilina* - Vancomicina + Metronidazole + Aminoglucósido o Cefalosporinas 3ª.

Cura local:
1. Exéresis con bisturí de todo el tejido necrótico, hiperqueratósico y esfacelado
2. Limpieza con agua y jabón o solución salina 0,9 %
3. Aplicación farmacológica según el estado de la úlcera.

¿Que vamos a aplicar?

Para aplicar cualquier medicamento tópico es necesario haber cumplido con una buena limpieza de la lesión.

La mas usada:  Sulfadiazina de plata al 1%



A continuación un video que puede ser de gran ayuda.


Para profundizar en el tema les dejo una presentación del consenso internacional de este problema tan frecuente y la posibilidad de descargar Materiales desde el blog

1. Consenso Internacional de Pie Diabético

8 de diciembre de 2014

Relajantes musculares en contexto.

Vamos a exponer un breve postagen de un grupo de medicamentos en el contexto brasileiro que se utilizan para relajar la musculatura estriada o esquelética (disminuyen el tono muscular), disminuyendo el dolor y la rigidez producidos por esguinces, contracturas, espasmos o lesiones musculares. Actúan a nivel del SNC, sin alterar la conducción o transmisión neuromuscular, ni la excitabilidad muscular.

INDICACIONES
Usados para reducir la espasticidad en una variada gama de condiciones neurológicas, tales como:
  • Contracturas musculo-esqueléticas

  • Tortícolis

  • Lumbago

  • Desgarro muscular

  • Distensión muscular

  • En rehabilitación (fisioterapia)

A continuación sus presentaciones y dosis de los mas usados:

Clorhidrato de Ciclobenzaprina (Comp 5 mg y 10 mg) Dosis de 20 a 40 mg.



Comerciales: Mirtax®, Miosan®, Cizax®, Benziflex®, Musculare®. todos en Comprimidos de 5 mg y 10 mg. (Dando clip en cada una de las presentaciones podrá leer sus prospectos)





Cloridrato de tizanidina  (Comp de 2 mg y 4 mg )

Comerciales:  SIRDALUD ®



Carisoprodol (Este medicamento se encuentra en el mercado en combinación con otros). Para prescribir se usaran los nombres comerciales que se presentan a continuación, ya tenemos la experiencia de su uso, mucha efectividad, sugiero revisar los precios ya que algunos son muy caros, pero la generalidad es asequible.

Comerciales: Trandilax®, Torsilax®, Trilax®, Sedilax®, Infralax®, Algi Tenderil®



                     
Trilax (Cafeína (30 mg), Carisoprodol (125 mg), Diclofenaco Sódico (50 mg) e Paracetamol (300 mg) Dosis: 1 Comprimido cada 12 horas.


Sedilax: (Cafeína (30 mg), Carisoprodol (125 mg), Diclofenaco Sódico (50 mg) e Paracetamol (300 mg) Dosis: 1 Comprimido cada 12 horas.



Otros con igual composición y dosis: 1 Comprimido cada 12 horas.

  • Infralax
  • Algi Tanderil

Expusimos los que tienen los precios asequibles para la población de bajos ingresos.

7 de diciembre de 2014

El TASO alto no lleva tratamiento

En nuestros puestos es frecuente encontrarnos un grupo de pacientes que tienen el diagnostico de Fiebre Reumática por el solo hecho de que tienen el TASO alto, llevando tratamiento con Penicilina Benzatinica sistemáticamente y esteroides.
Hoy vamos a tratar de recordar algunas características de esta enfermedad para poder cambiar para bien el seguimiento de estos pacientes.
La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria no supurativa y recurrente producida por la respuesta del sistema inmunitario que en ocasiones se presenta en infecciones por la bacteria de estreptococo del grupo A. Esta también puede causar daños permanentes al corazón, las articulaciones, la piel y el cerebro.

La lesión patológica principal es una reacción inflamatoria difusa exudativa, proliferativa y no supurativa del tejido conectivo, que se localiza principalmente en el corazón, articulaciones y piel.
Aunque el compromiso cardíaco es el de una pancarditis, se puede aseverar que la lesión encontrada en el corazón es la única que se considera prácticamente patognomónica y consiste en el nódulo de Aschoff, que puede persistir por varios años. Este nódulo se caracteriza por una lesión focal granulomatosa en la vecindad de vasos sanguíneos, compuesta por un núcleo central de materia fibrinoide, rodeado por células grandes basófilas por lo general multinucleadas; los núcleos son grandes, vacuolados y tienen nucléolos notorios. La endocarditis consiste en una valvulitis verrugosa que deforma las valvas y que al cicatrizar puede conducir a daño permanente con regurgitación o estenosis, sobre todo de las válvulas mitral y aórtica, mucho menos frecuente de la tricúspide y por rareza de la pulmonar. La patología del nódulo subcutáneo es muy similar a la del nódulo de Aschoff.
En las articulaciones se encuentra una sinovitis exudativa, no proliferativa y que no deja cicatriz.

Para el diagnostico tenemos los criterios de Jones y que son clínicos principalmente y no precisamente de laboratorio donde esta el TASO.

Las manifestaciones de la fiebre reumática son extremadamente variables; no existe un único síntoma, signo o prueba de laboratorio que sea patognomónico de fiebre reumática, sin embargo varias combinaciones de ellos son diagnósticas.



El diagnóstico se hace cuando se presentan:

dos criterios mayores

o

uno mayor y dos menores.

Ahora un pequeño resumen del comportamiento de los síntomas y signos de la Fiebre Reumática

Criterios Mayores

Artritis: Con artralgia importante, inflamación, enrojecimiento, incapacidad funcional, migratorias y autolimitadas, ya que al desaparecer el brote agudo desaparece la inflamación sin dejar secuelas. Las articulaciones más afectadas son las de mediano calibre (rodillas 75%, tobillos 50%, codos y muñe cas). Las artralgias y las artritis por lo general afectan más de una articulación al mismo tiempo, presentándose poliartralgias y poliartritis migratorias.



Carditis: Es la manifestación más grave de la fiebre reumática ya que puede producir desde manifestaciones leves hasta llegar a la muerte del enfermo durante el ataque agudo o dejar secuelas que afectarán posteriormente el funcionamiento del corazón. El ataque agudo al corazón afecta sus 3 capas constituyendo una pancarditis (pericarditis, miocarditis y endocarditis). Si la carditis no aparece en las 2 o 3 semanas de iniciado el ataque es raro que se presente.
La pericarditis se manifiesta por dolor pericárdico, es decir continuo, exacerbado por los movimientos respiratorios, movimientos laterales y de flexión del tronco, así como con el decúbito dorsal. Se puede encontrar en la auscultación roce pericárdico.
La miocarditis provoca insuficiencia cardíaca con taquicardia, ritmo de galope, disnea, hepatomegalia congestiva, plétora yugular y cardiomegalia. Es frecuen te encontrar trastornos del ritmo como son: extrasistolia auricular o ventricular y bloqueo aurículoventricular de primer grado que desaparecen al cesar el proceso inflamatorio
La endocarditis lesiona preferentemente los aparatos valvulares (bordes de las valvas, comisuras o aparatos de sostén subvalvular). En orden de frecuencia, la valvulitis afecta a la válvula mitral, aórtica, tricúspide y final mente la válvula pulmonar.



Corea de Sydenham: Es consecuencia de ataque al sistema nervioso central, fundamentalmente en el sistema extrapiramidal, manifestándose por movimientos involuntarios, debilidad muscular y trastornos emocionales. Los movimientos son incoordinados en miembros superiores y músculos de la cara, lo que ocasiona alteraciones del habla; desaparecen durante el sueño, pero pueden presentarse en reposo e interferir con la actividad voluntaria. La debilidad muscular se hace evidente cuando se le pide al paciente que apriete las manos del examinador . Los cambios emocionales son principalmente llanto e inquietud, los pacientes se desesperan al no poder controlar los movimientos de sus manos o cara. La duración de la corea es variable (semanas o meses), no deja secuelas neurológicas y se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino.



Nódulos subcutáneos: Aparecen por lo general después de las primeras semanas de la enfermedad y casi siempre se presentan en pacientes con carditis. Los nódulos subcutáneos llamados también "nódulos de Meyner" se caracterizan por ser firmes e indoloros y presentarse en las superficies de extensión de las articulaciones, son desplazables, con un diámetro que varía de algunos milímetros hasta 1 o 2 centímetros. Duran de 1 a 2 semanas. Las localizaciones más características son los tendones extensores de las manos y pies, y los tendones flexores de las muñecas, los codos, los bordes de la rótula, el cuero cabelludo, la escápula y las apófisis espinosas de las vértebras. Se presentan en grupo, y varían de una a tres o cuatro docenas. Cuando son numerosos, tienden a ser simétricos.



Eritema marginado: Es la manifestación menos frecuente de la fiebre reumática, pero muy característica. Es una erupción de color rojo brillante, indolora, macular, con una forma similar a los anillos de humo, que se expande aclarándose por el centro y que desaparece rápidamente (evanescente). Las zonas eritematosas tienen un área central clara y los bordes redondeados y serpiginosos. Son de tamaño muy variable y se localizan preferentemente en el tronco y zonas proximales de las extremidades, y nunca en la cara, rara vez se extiende más allá de codos y rodillas. El eritema es transitorio, migratorio, y se puede provocar por la aplicación de calor. No es pruriginoso ni está indurado, y desaparece con la presión. Estas lesiones duran unas cuantas horas o varios días. El eritema marginado recurre de forma intermitente durante meses, cuando los otros signos de actividad reumática han desaparecido y su persistencia no implica riesgo de recaída Su evolución no se ve influida por la medicación antirreumática.





Criterios Menores

Las manifestaciones menores de fiebre reumática aguda se presentan con frecuencia y son útiles al diagnosticar la enfermedad, sin embargo no son muy específicas como para que tengan una importancia mayor para el diagnóstico.
Son los siguientes: Fiebre, artralgia, reactantes de fase aguda en sangre, bloqueo cardíaco y antecedente de fiebre reumática previa o cardiopatía reumática.
Los pacientes con fiebre reumática suelen presentar fiebre al principio de casi todos los ataques reumáticos. La fiebre suele ser moderada, alcanzando cifras de 38,4 a 40º y no tiene un patrón característico. No presenta grandes ondulaciones, al igual que sucede típicamente en la forma sistémica de la poliartritis juvenil (enfermedad de Still). En el ataque común, la fiebre disminuye en una semana, sin tratamiento antipirético y puede ser de bajo grado durante otra semana u otras dos semanas. Raramente dura más de cuatro semanas, sin embargo cuando se emplean agentes antirreumáticos puede haber un "rebote" de fiebre después de cuatro a seis semanas de tratamiento, desapareciendo de forma espontánea en unos cuantos días, excepto en algunos ataques inusualmente persistentes.
También pueden presentar malestar general, fatigabilidad (sobre todo cuando sufren carditis e insuficiencia cardíaca) taquicardia y artralgias. En menos del 5 por ciento de los pacientes se presenta dolor abdominal semejante al de otros trastornos en los que existe enfermedad mesentérica microvascular aguda, como las crisis drepanocíticas, sepsis, shock endotóxico o anafiláctico, reacciones de transfusión y púrpura anafilactoide. Pueden objetivarse epixtasis y en algún caso aislado eritema nodoso.
No obstante, estas manifestaciones son tan frecuentes en otras enfermedades, que tienen escaso valor diagnóstico.

Laboratorio

Es conveniente destacar que hasta la fecha no existe ningún examen de laboratorio o gabinete específico para el diagnóstico de fiebre reumática.
Cultivo de exudado faríngeo: No es muy útil para el diagnóstico de fiebre reumática activa ya que cuando aparecen los signos y síntomas de la enfermedad el cultivo puede ser negativo. En caso de ser positivo, permite saber la presencia del estreptococo beta hemolítico en la faringe de pacientes con fiebre reumática.
Biometría hemática: Muestra leucocitosis con neutrofilia propia de una infección estreptocócica y aumento de la sedimentación globular. Puede presentarse discreta anemia normocítica-normocrómica si el proceso tiene algún tiempo de duración. Es necesario desta car que la velocidad de sedimentación, pese a existir actividad reumática evidente, puede estar nor mal. Tal hecho sucede en casos de insuficiencia car díaca, corea o como resultado de tratamiento esteroideo.
Proteína C reactiva: Positiva por lo general en su jetos con actividad reumática y es reflejo de la magnitud del proceso inflamatorio. En general, tiende a variar paralelamente con la velocidad de sedimenta ción y no son específicos para fiebre reumática
Antiestreptolisina O: Son anticuerpos específicos de la instalación de una infección estreptocócica y aparecen después de 2 semanas. Se miden en unidades Todd, pudiendo existir normalmente en el suero hasta 200 unidades. Durante la agresión estreptocócica asciende notablemente en la segunda semana, alcanzando su máximo en la cuarta y sexta semana para luego disminuir gradualmente. Aproximadamente 80% de los pacientes con fiebre reumática aguda tienen una concentración de antiestreptolisina O eleva da por arriba de 333 U.I.Todd y puede durar así hasta 3 meses. Es importante recordar que la elevación de las antiestreptolisinas solo muestra que el paciente está o estuvo en contacto con un estreptococo pero no certifica la presencia de fiebre reumática.

Tratamiento

Medidas generales: Reposo en cama de 6 a 8 semanas, que es el tiempo que habitualmente dura el brote reumático.

Erradicación del estreptococo:

Penicilina procaínica 800,000 U.I. por vía I.M c/24 horas, por un lapso de 10 días.

Penicilina Benzatínica intramuscular 600.000 U, dosis única para pacientes de peso menor de 20 kg o 1´200.000 U para los de peso mayor.



En caso de alergia a la penicilina, utilizar Eritromicina 250 mg c/6 horas o 500 mg c/8 horas, también durante 10 días.



Tratamiento antiinflamatorio:

Acido acetilsalicílico: Se recomienda una dosis de comienzo de 80 a 125 mg/kg./día en los niños (en general 80 mg/kg./día durante las dos primeras semanas y 60 mg/kg./día durante las siguientes seis semanas), y de 6 a 9 g al día en los adultos (y en los pacientes que pesen más de 70 kg.), administrados en 4 a 5 dosis.

Corticosteroides: Su uso es especialmente útil en:
Pancarditis reumática grave en que la insuficiencia cardíaca es importante debida al proceso inflamatorio. En presencia de insuficiencia cardíaca está indicado el uso de digital en dosis adecuadas dependiendo de la edad del enfermo y de la gravedad del cuadro clínico. Es necesario recalcar que la miocarditis hace más susceptible al paciente a la intoxicación digitálica.
Actividad reumática grave con gran ataque al estado general.
Actividad reumática prolongada pese a un tratamiento correcto. Estos casos se deben a infecciones estreptocócicas repetidas con activación del proceso inmune y que el corticosteroide puede detener. Se recomienda usar prednisona a razón de 40 a 60 mg/día, repartidos en 3 dosis durante 21 días; posteriormente se disminuye la dosis paulatinamente 5 mg cada 2 días hasta alcan zar 30 mg; después se reduce 2.5 mg c/2 días hasta suspender el tratamiento. Otra forma de retirarlo es disminuir 2.5 mg c/2 días a partir del día 22 hasta suspenderlo. Lo mismo que el ácido acetilsalicílico, son irritantes de la mucosa gástrica, por lo que se recomienda el uso de antiácidos entre las tomas del esteroide para no afectar su absorción.

A las dos o tres semanas de tratamiento con corticosteroides hay que disminuir lentamente las dosis de prednisona a razón de 5 mg cada 2 o 3 días. Con frecuencia se recomienda reducir la dosis total de esteroides de los pacientes tratados con dosis altas hasta aproximadamente 20 mg al día antes de iniciar la suspensión completa de corticoides. Esta suspensión completa se iniciará preferiblemente mediante una pauta de tratamiento a días alternos. Es importante la pauta de reducción y supresión del tratamiento con corticosteroides, ya que la supresión brusca del tratamiento con dichos compuestos deja al paciente en un estado de insuficiencia suprarrenal temporal como resultado del cese de la actividad cortico-suprarrenal endógena durante el tratamiento hormonal prolongado.

A continuación le dejamos algunos link de interés:

Directriz Brasileira de Fiebre Reumatica.

Fiebre reumática. Una enfermedad emergente.

6 de diciembre de 2014

Uso crónico del Omeprazol, nooooooooooooo


No está justificado el uso crónico de los inhibidores de la bomba de protones (Opmeprazol, Lanzoprazol etc), solo está indicado como maximo de 6 a 8 semanas.

Producen:
1.  Hipomagnesemia
2.  Hipomagnesemia grave con hipoparatiroidismo secundario
3.  Diminuición de  cianocobalamina sérica (vitamina B 12 en pacientes con síndrome de Zollinger Ellisson
4.  Aumento de peso
5.  Pólipos en glandulas gástricas
6.  Anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12 (tratamiento de 3 anos, 40 - 60 mg/dia, para reflujo gastro esofágico)
7.  Aumento del riesgo  de osteoporosis (exposición de 1 año o mas) y fracturas óseas (exposición de 1 a 12 años)
8.  Aumento del riesgo de  neumonia comunitaria adquirida
9.  Aumento del riesgo de infección por Clostridium difficile.

Si quiere profundizar mas en el tema de clip en estos  link1, link 2 encontrado en literatura brasileira

Diferencias entre ulcera venosa y arterial

Para dar continuidad al tema anterior creímos prudente colocar las diferencias entre las ulceras venosas y las arteriales, ya que el tratamiento es completamente diferente, junto con los antecedentes recogidos en la historia clínica, la exploración física y otras exploraciones complementarias, pero en algunas ocasiones no es fácil establecer el origen, y es que un alto porcentaje de úlceras venosas tienen componente arterial. A continuación les dejamos una tabla donde se exponen las principales diferencias entre ellas.


Clip para ampliar.


A continuación un material con explicación detallada de las diferencias entre las úlceras venosas y arteriales.


Revise las imágenes que a continuación mostramos y podrá diferenciar ambos tipos de úlceras.

Ulcera Venosa






Ulceras Arteriales














Hay que inspeccionar las extremidades inferiores en busca de úlceras, gangrena, edema y atrofia evidentes, así como alteraciones menos obvias del grosor de las uñas, ausencia de crecimiento de vello, sequedad de la piel y temperatura fría.
Se debe realizar una palpación cuidadosa de los pulsos y auscultación de soplos, de esta forma puede ayudar a determinar la localización o la gravedad de la enfermedad oclusiva, sobre todo cuando esta información guarda relación con la distancia de claudicación y la localización del dolor. Se deben de palpar los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. Los pulsos se deben graduar siempre como ausentes, disminuidos o normales.

 











Posteriormente cuando esté listo concluiremos una revisión del tratamiento de la Patología Arterial Periférica.


Fuentes.
Protocolos de cuidados de ulceras vasculares. Hospital Universitarios Ramón y Cajal.

 Chemes de Fuentes C. Enfermedad Vasccular Periférica. 2011. http://www.fm.unt.edu.ar/carreras/webenfermeria/documentos/Quirurgica_Modulo_05_insuficiencia_vascular.pdf